Le coude en 3D (tendons des quatre loges, ligaments, nerfs, artères et veines), puis la fiche « Échographie du nerf ulnaire : coude et canal de Guyon » : coupes de référence, critères de mesure, étiologies et comptes rendus standardisés.
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Coude en extension, avant-bras en supination ; 12 cm de bras et 12 cm d'avant-bras autour de l'interligne. Faites glisser pour tourner, pincez ou utilisez la molette pour zoomer, touchez une structure pour la mettre en surbrillance. « Tendons seuls » retire les corps charnus pour suivre chaque tendon jusqu'à son insertion.
Échographie MSK · Nerfs périphériques · Membre supérieur
Échographie du nerf ulnaire : coude et canal de Guyon
Fiche de cours complète : anatomie échographique, coupes de référence, critères de mesure, étiologies et comptes rendus standardisés, illustrée par les clichés de référence.
Partie 1
1Nerf ulnaire au coude : le tunnel cubital
Deuxième syndrome canalaire du membre supérieur. Atteinte souvent idiopathique ou dynamique.
1. Place de l'échographie
L'échographie est l'examen d'imagerie de première intention devant un syndrome canalaire ulnaire au coude, en complément de l'ENMG (l'ENMG localise et quantifie l'atteinte, l'échographie en montre la cause). Elle associe une haute résolution spatiale à une étude dynamique irremplaçable.
2. Prérequis techniques et positionnement
Sonde : linéaire haute fréquence (12 à 18 MHz).
Gel en couche épaisse (ou coussinet d'eau) pour éviter une compression iatrogène du nerf et limiter l'anisotropie sur les reliefs osseux.
Position du patient :
Décubitus dorsal : bras en abduction à 90°, rotation externe d'épaule, coude en légère flexion (20 à 30°) pour l'étude statique.
Assis face à l'opérateur : avant-bras sur la table en supination, coude fléchi. Position ergonomique pour les manœuvres dynamiques.
3. Les coupes de référence
L'examen commence toujours en petit axe (axial) par un balayage continu de proximal en distal, la technique de l'ascenseur. On complète en grand axe (longitudinal) sur toute zone suspecte. Les niveaux de coupe se repèrent par rapport à l'épicondyle médial (épitrochlée), noté EM.
Coupe
Repères
Analyse normale
1. Axiale brachiale distale (8 à 10 cm au-dessus de l'EM)
Septum intermusculaire médial, chef médial du triceps ; artère brachiale et nerf médian en avant du septum
Nerf qui traverse le septum d'avant en arrière puis chemine sur le chef médial du triceps. Zone de l'arcade de Struthers (inconstante, rarement individualisée) : contrôler le calibre du nerf.
2. Axiale sus-épicondylienne (2 à 3 cm au-dessus de l'EM)
Chef médial du triceps, bord postérieur de l'épicondyle médial
Nerf ovalaire, fasciculé, en arrière du septum. Premier niveau de mesure de la CSA. Repérer la position du chef médial du triceps pour la dynamique (ressaut).
3. Axiale rétro-épicondylienne, gouttière (niveau de l'EM)
Épicondyle médial en avant, olécrane (OL) en arrière. Toit : rétinaculum du tunnel cubital (O'Driscoll), fine bande hyperéchogène inconstante. Plancher : faisceau postérieur du ligament collatéral ulnaire (LCU), capsule
Nerf physiologiquement plus hypoéchogène (anisotropie dans la courbure). Site principal de mesure de la CSA. Rétinaculum parfois absent (type 0) ou remplacé par un muscle anconé épitrochléen (type II). Étude dynamique à ce niveau.
4. Entrée du tunnel cubital, arcade d'Osborne (1 à 2 cm sous l'EM)
Arcade d'Osborne (aponévrose huméro-ulnaire) : fine ligne hyperéchogène tendue entre le chef huméral (EM) et le chef ulnaire (olécrane) du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU). Plancher : faisceaux postérieur et transverse du ligament collatéral ulnaire
Le nerf passe sous l'arcade sans encoche ni changement brutal de calibre, et redevient progressivement polyfasciculaire. Second site de compression : chercher une encoche sous l'arcade avec renflement d'amont. Troisième niveau de mesure de la CSA.
5. Axiale antébrachiale proximale, sortie du tunnel (4 à 5 cm sous l'EM)
Entre FCU (superficiel) et fléchisseur profond des doigts (FDP, profond), sous l'aponévrose profonde des fléchisseurs-pronateurs
Nerf polyfasciculaire, calibre régulier ; branches motrices du FCU parfois visibles. Site de compression rare, à explorer si le reste est normal. L'artère ulnaire ne rejoint le nerf qu'au tiers moyen de l'avant-bras.
6. Longitudinale (centrée sur l'EM)
Nerf suivi sur 5 à 10 cm de part et d'autre de l'EM
Bords parallèles, structure fibrillaire continue. Montre le site exact d'une encoche : sous le rétinaculum (gouttière) ou sous l'arcade d'Osborne (entrée du tunnel).
Piège : Dans la gouttière, le nerf est physiologiquement plus hypoéchogène, avec moins de fascicules visibles ; piège principal : l'anisotropie liée à la courbure du nerf. Ne pas conclure à une neuropathie sur l'échogénicité seule à ce niveau : c'est la CSA et la comparaison qui tranchent.
Coupe 1 : bras
1
A
B
FIG. 1 : A. Sonde transversale (petit axe) à la face médiale du bras, au bord inférieur de la ligne axillaire antérieure ; trajet du nerf ulnaire en pointillés jaunes, jusqu'à l'épicondyle médial (EM). B. Paquet vasculo-nerveux à la partie proximale du bras : nerfs médian (M), ulnaire (U), radial (R), musculocutané (MC) ; artère brachiale (AB), biceps brachial (B), coracobrachial (CB). Départ du balayage, au-dessus de la coupe 1.
En descendant vers le coude, on suit le nerf ulnaire qui quitte le paquet brachial pour traverser le septum intermusculaire médial et passer en loge postérieure.
Coupe 3 : gouttière épitrochléo-olécrânienne
2
A
B
FIG. 2 : A. Sonde transversale posée en pont entre l'épicondyle médial (EM) et l'olécrane (OL), en regard de la gouttière épitrochléo-olécrânienne. B. Nerf ulnaire (flèche) au sein de la gouttière, entre l'épicondyle médial (EM) et l'olécrane (OL).
Coupe 5 : avant-bras proximal
3
A
B
FIG. 3 : A. Sonde transversale au tiers proximal de l'avant-bras, versant antéro-médial, avant-bras en supination. B. Nerf ulnaire (flèche) le long de l'artère ulnaire (AU), dans l'interstice entre fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) et fléchisseur profond des doigts (FDP) ; U, cortex de l'ulna. Coupe un peu plus distale que la coupe 5, là où l'artère ulnaire a rejoint le nerf.
4. Sémiologie : normal vs pathologique
Critère quantitatif : surface de section transversale (CSA)
Mesure : plan strictement axial, tracé manuel continu en dedans de la couronne hyperéchogène épineurale. Coude en extension ou flexion légère constante : la flexion complète diminue la CSA par étirement.
Mesure à 3 niveaux : 2 cm au-dessus de l'EM, à l'EM, 2 cm sous l'EM, pour localiser la souffrance (gouttière ou arcade d'Osborne).
Normale : < 8 à 9 mm² (moyenne physiologique 6 à 7 mm²).
Seuil pathologique : CSA ≥ 10 mm² à l'EM, seuil le plus utilisé (seuils publiés d'environ 8 à 10 mm² selon les études). C'est le critère diagnostique majeur (sensibilité et spécificité de l'ordre de 85 à 90 %).
Ratio de gonflement (swelling ratio) = CSA maximale au coude / CSA à distance (tiers moyen du bras ou de l'avant-bras). Ratio > 1,5 = souffrance focale. Utile chez les patients grands ou musclés aux nerfs constitutionnellement larges.
4FIG. 4 : Neuropathie ulnaire chez une femme de 25 ans. A. Petit axe : nerf hypoéchogène et épaissi (astérisque) entre épicondyle médial (EM) et olécrane (O), CSA 10,4 mm² ; rétinaculum du tunnel cubital (têtes de flèche) en bande hyperéchogène qui ferme le tunnel. B. Grand axe : épaississement segmentaire à la partie proximale du tunnel ; en distal, le nerf garde une échostructure fasciculaire normale (flèches).
Critères qualitatifs
Morphologie (petit axe) : dédifférenciation fasciculaire (perte du rayon de miel), nerf hypoéchogène et œdématié par congestion intraneurale en amont de l'obstacle.
Signe de l'encoche (grand axe) : perte brutale du parallélisme des bords, rétrécissement au site exact de la compression et pseudo-névrome (renflement fusiforme d'amont), mesuré par la CSA : aspect en sablier (hourglass).
Hyperhémie intraneurale : spots vasculaires intra- ou épineuraux en Doppler puissance / micro-Doppler. Signe de souffrance inflammatoire active, corrélé à la sévérité électrique.
Les 4 stades de dédifférenciation fasciculaire
5
Stade 1 – Coupe transversale d'un nerf périphérique d'échostructure fasciculaire normale (aspect en « rayon de miel ») : A. schéma ; B. image échographique.
Stade 2 – Coupe transversale d'un nerf périphérique avec échostructure floue : A. schéma ; B. image échographique.
Stade 3 – Coupe transversale d'un nerf périphérique avec effacement partiel de l'échostructure : A. schéma ; B. image échographique.
Stade 4 – Coupe transversale d'un nerf périphérique avec disparition complète de l'échostructure : A. schéma ; B. image échographique.
FIG. 5 : Coupes transversales d'un nerf périphérique : schéma (gauche) et image échographique (droite). De la fasciculation normale à la perte complète de l'architecture fasciculaire.
Signe de l'encoche en grand axe
6FIG. 6 : Signe de l'encoche (notch sign) sur le nerf ulnaire (flèches), aspect en sablier ; chefs huméral et ulnaire du FCU (astérisques).
Cas illustratif : épaississement au relief osseux
7FIG. 7 : Grand axe : nerf très épais et très hypoéchogène en regard du relief osseux de la gouttière, alors que le nerf retrouve un calibre normal à distance. C'est la disparité de calibre qui signe la souffrance focale.8FIG. 8 : Même examen, image sans annotation : s'entraîner à repérer le segment épaissi hypoéchogène et le retour au calibre normal.
5. Étiologies au coude
9FIG. 9 : Les 5 sites de compression du nerf ulnaire au coude, de proximal en distal (vue médiale, schéma). Le rétinaculum du tunnel cubital (3) et l'arcade d'Osborne (4) sont deux structures distinctes.
5 sites de compression au coude : de proximal en distal.
Septum intermusculaire médial, tiers distal du bras (coupe 1).
Arcade de Struthers : épaississement fascial entre le chef médial du triceps et le septum, environ 8 cm au-dessus de l'EM (coupe 1).
Gouttière épitrochléo-olécrânienne : site le plus fréquent (+++), sous le rétinaculum (coupe 3).
Arcade d'Osborne : entrée du tunnel cubital proprement dit, entre les 2 chefs du FCU (++) (coupe 4).
Aponévrose profonde des fléchisseurs-pronateurs : sortie du tunnel (coupe 5).
Piège : Ne pas confondre l'arcade de Struthers (nerf ulnaire) avec le ligament de Struthers, tendu entre un processus sus-épicondylien et l'épicondyle médial, qui comprime le nerf médian.
L'instabilité du nerf ulnaire n'est pas une compression, mais elle peut entraîner une neuropathie par friction (névrite de friction).
A. Compressions idiopathiques (syndrome du tunnel cubital)
Forme idiopathique : compression sous le rétinaculum du tunnel cubital (gouttière) ou sous l'arcade d'Osborne (entrée du tunnel).
Rétinaculum du tunnel cubital : épaississement fibreux du toit de la gouttière. Site le plus fréquent.
Arcade d'Osborne (aponévrose huméro-ulnaire) : compression distale sous l'aponévrose qui réunit les chefs huméral et ulnaire du FCU.
Arcade de Struthers : compression haute, à 8 cm en amont de l'épicondyle médial, par épaississement du septum intermusculaire médial et des fibres du triceps.
B. Instabilité dynamique et ressaut
Manœuvre : flexion active ou passive, de l'extension jusqu'à 90 à 120°, sans appuyer avec la sonde (une pression excessive bloque artificiellement le nerf dans la gouttière). Classification d'Okamoto :
Type N
Normal : le nerf reste stable au fond de la gouttière.
Type S
Subluxation : en flexion, le nerf migre en dedans et se perche sur le sommet de l'épicondyle médial sans le franchir.
Type D
Luxation complète : le nerf franchit la pointe de l'épicondyle médial en claquant et se plaque à la face superficielle du tendon commun des épicondyliens médiaux.
Triceps
Snapping triceps : après la luxation du nerf, un second ressaut correspond au passage du chef médial du triceps par-dessus l'épicondyle médial.
10FIG. 10 : Luxation dynamique (type D) en écran partagé : nerf ulnaire (flèche) en position normale à gauche, luxé hors de la gouttière à droite ; épicondyle médial de l'humérus (astérisque).
Piège diagnostique : Une instabilité du nerf ulnaire existe chez 31 à 56 % des sujets asymptomatiques selon les séries échographiques (47 % dans la série d'Okamoto), souvent bilatérale. On ne la retient comme pathologique (névrite de friction) que si elle reproduit la douleur au passage de la sonde ou s'accompagne d'un épaississement hypoéchogène du nerf.
C. Compressions extrinsèques
Muscle anconé épitrochléen (anconeus epitrochlearis) : muscle accessoire présent chez environ 15 % (3 à 28 %) de la population, qui remplace le rétinaculum du tunnel cubital. Structure charnue hypoéchogène tendue entre épicondyle médial et olécrane, qui comprime le nerf plutôt en flexion et lors de sa contraction.
Pathologie articulaire et synoviale : kyste arthro-synovial du récessus postéro-médial huméro-ulnaire, pannus (polyarthrite rhumatoïde), épanchement sous tension, corps étrangers (ostéochondromatose).
Remaniements osseux et post-traumatiques : ostéophytes comblant le plancher de la gouttière (arthrose), cal vicieux, séquelles de fracture de la palette humérale ; pseudarthrose du condyle latéral → cubitus valgus → neuropathie ulnaire tardive par étirement.
Pathologie tendineuse de voisinage : épicondylopathie médiale floride, rupture du LCU avec remaniements inflammatoires.
11FIG. 11 : Muscle anconé épitrochléen (tête de flèche) au contact immédiat d'un nerf ulnaire épaissi et tuméfié (flèche).
D. Pathologies intrinsèques et retentissement musculaire
Tumeurs des gaines nerveuses : schwannome (masse bien limitée, excentrée par rapport à l'axe du nerf, souvent hypervasculaire et remaniée) ; neurofibrome (masse fusiforme centrée).
Kyste intraneural : dégénérescence mucoïde dans l'épinèvre, parfois alimentée par un rameau articulaire.
Dénervation en aval : amyotrophie et hyperéchogénicité diffuse par infiltration graisseuse du chef ulnaire du FCU, des chefs médiaux du FDP, du 1er interosseux dorsal et de l'éminence hypothénar.
6. Examens complémentaires
Imagerie complémentaire :
Radiographies du coude de face et de profil + incidence épitrochléo-olécrânienne (gouttière : ostéophytes, cal, corps étrangers).
Échographie +++ :
différenciation fasciculaire ;
siège de la compression (gouttière ou arcade d'Osborne) ;
Presque toujours secondaire à une cause locale organique : masse, anomalie vasculaire, fracture ou muscle accessoire.
1. Rappels anatomiques
La loge de Guyon est un tunnel ostéo-fibreux d'environ 4 cm au bord antéro-médial du carpe.
Élément
Constitution
Plancher (en arrière)
Rétinaculum des fléchisseurs, ligaments piso-hamatum et piso-métacarpien
Toit (en avant)
Ligament carpien palmaire (expansion du fascia antébrachial et du tendon du FCU), puis muscle court palmaire en aval
Paroi médiale (ulnaire)
Pisiforme en proximal et tendon du FCU
Paroi latérale (radiale)
Hamulus de l'hamatum en distal
Contenu
Nerf ulnaire en dedans, contre le pisiforme ; artère ulnaire en dehors (côté radial) du nerf
Point sémiologique fondamental : La branche cutanée dorsale (sensitive pure du bord dorso-ulnaire de la main) naît à l'avant-bras, environ 5 cm en amont du pisiforme, et contourne l'ulna sans passer dans le canal de Guyon. Une hypoesthésie dorso-ulnaire exclut donc une atteinte isolée au canal de Guyon. La branche cutanée palmaire naît aussi à l'avant-bras : la sensibilité de la base de l'éminence hypothénar est conservée dans un syndrome de Guyon isolé, comme le territoire dorsal ulnaire.
12FIG. 12 : Trajet du nerf ulnaire de l'avant-bras à la main (vue antérieure). Les branches cutanées dorsale et palmaire naissent à l'avant-bras, en amont du canal de Guyon : une atteinte isolée au canal les épargne. À la sortie du canal, le nerf se divise en branche superficielle (sensitive) et branche profonde (motrice).
2. Protocole et 4 coupes de référence
Sonde : linéaire très haute fréquence (15 à 22 MHz) ou sonde club de golf (hockey-stick).
Position : main à plat en supination, poignet neutre ou en très légère extension.
Coupe
Repères
Analyse normale
1. Axiale antébrachiale distale (5 cm en amont du pli)
Tendon du FCU en avant et en dedans, FDP en profondeur, carré pronateur plus profond et plus radial, artère ulnaire (repère pulsatile)
Tronc du nerf entre l'artère (en dehors) et le FCU (en dedans). Repérer l'émergence de la branche cutanée dorsale qui part en dedans et en arrière sous le FCU.
2. Entrée du canal, zone I (niveau du pisiforme)
Pisiforme (cortex hyperéchogène arrondi, cône d'ombre) en dedans, rétinaculum des fléchisseurs en profondeur
Tronc ovalaire ou triangulaire, polyfasciculaire, entre pisiforme (dedans) et artère ulnaire (dehors). Site de mesure de la CSA de référence.
3. Sortie du canal, zones II et III (niveau de l'hamulus)
Hamulus de l'hamatum (crochet en aileron de requin), arcade des hypothénariens (arcade piso-hamatum)
Division en branche superficielle sensitive (reste au contact de l'artère) et branche profonde motrice (plonge contre le versant médial de l'hamulus sous l'arcade).
4. Longitudinale (axe piso-hamatum)
Sur le nerf (en dedans) puis sur l'artère (en dehors)
Vérifie la continuité fasciculaire, cherche une encoche extrinsèque (kyste, arcade), analyse la paroi artérielle en Doppler couleur.
Coupe 1 : pli de flexion distal
13FIG. 13 : Nerf ulnaire au pli de flexion distal du poignet (entouré). AU, artère ulnaire ; FCU, fléchisseur ulnaire du carpe ; T, tendon du FCU ; A1, aire de mesure ; U, versant ulnaire (médial) ; R, versant radial (latéral).
Coupe 2 : zone I, niveau du pisiforme
14FIG. 14 : Nerf ulnaire (flèche) en regard du pisiforme (P). C'est ici que l'on mesure la CSA de référence. U, versant ulnaire (médial) ; R, versant radial (latéral).
Coupe 3 : zones II et III, bifurcation
15FIG. 15 : Nerf ulnaire dans la loge de Guyon après sa bifurcation. AU, artère ulnaire ; BS, branche superficielle (sensitive) ; BP, branche profonde (motrice) ; A1 et A2, aires de mesure ; U, versant ulnaire ; R, versant radial.16FIG. 16 : Branche superficielle (BS) en regard de l'hamulus de l'hamatum (H), en petit axe. AU, artère ulnaire ; A1, aire de mesure.
Coupe 4 : grand axe
17FIG. 17 : Nerf ulnaire en regard du pisiforme, coupe longitudinale (flèches) : bords parallèles, structure fibrillaire continue.
3. Sémiologie et zones de Gross et Gelberman
CSA mesurée au pisiforme (zone I). Normale : 4 à 6 mm². Pathologique : ≥ 8 mm² ou asymétrie > 2 mm² avec le côté sain. Seuils indicatifs, peu validés ; l'asymétrie avec le côté sain est plus utile que la valeur absolue.
Branche profonde motrice (1 à 2 mm de diamètre) : suivie contre la corticale médiale de l'hamulus. Un épaississement focal hypoéchogène au contact du crochet signe un conflit en zone II.
Zone I
Tronc commun, en amont de la bifurcation : atteinte mixte sensitivo-motrice (tous les intrinsèques ulnaires + hypoesthésie palmaire des 4e et 5e doigts).
Zone II
Branche profonde motrice isolée : atteinte purement motrice, sensibilité respectée, abducteur du 5e parfois épargné. Forme la plus fréquente.
Zone III
Branche superficielle sensitive isolée : atteinte purement sensitive palmaire (4e et 5e doigts), sans déficit moteur (sauf le court palmaire).
Shea et McClain ont décrit des types cliniques I à III superposables.
4. Étiologies au canal de Guyon
Masses compressives : kystes arthro-synoviaux, cause la plus fréquente. Formation anéchogène bien limitée, renforcement postérieur, non compressible, avasculaire au Doppler. Toujours chercher le collet de communication : interligne piso-triquétral (zone I) ou interlignes carpiens distaux / carpo-métacarpiens (zone II).
Syndrome du marteau hypothénar : microtraumatismes répétés écrasant l'artère ulnaire contre l'hamulus (travailleurs manuels, sportifs). Artère tortueuse en tire-bouchon, ectasique ou anévrysmale, avec thrombose qui comprime la branche superficielle (zone III) ou le tronc.
Muscle abducteur du petit doigt accessoire (20 à 25 % des sujets) : corps charnu hypoéchogène qui coiffe en pont l'artère et le nerf dans le toit de la loge. Pathogène seulement si hypertrophie marquée avec aplatissement nerveux et gonflement d'amont.
Causes osseuses et traumatiques
Fracture de l'hamulus : sports à manche (golf, tennis, baseball) ou chute. Solution de continuité corticale, douleur élective au passage de la sonde, hématome ou cal irritant la branche motrice (zone II).
Paralysie des cyclistes (handlebar palsy) : compression chronique de la branche profonde (zone II) ou du tronc (zone I) contre le guidon.
Arthropathie piso-triquétrale : ostéophytes saillants, instabilité du pisiforme, tendinopathie calcifiante du FCU (calcification péri-pisiformienne).
Tumeurs des parties molles : lipome intracanalaire, schwannome, tumeur à cellules géantes des gaines tendineuses.
18FIG. 18 : Kyste arthro-synovial (K) et nerf ulnaire (cercle) dans la loge, entre l'hamulus de l'hamatum (HAM) et le pisiforme.
5. Synthèse : coude vs poignet
Critère
Tunnel cubital (coude)
Canal de Guyon (poignet)
Étiologie dominante
Idiopathique (rétinaculum du tunnel cubital ou arcade d'Osborne) ou instabilité dynamique
Flexion-extension du coude (subluxation, luxation)
Contraction contre résistance du 5e doigt (muscle accessoire) + Doppler artériel
Branche cutanée dorsale
Habituellement atteinte (parfois épargnée par atteinte fasciculaire sélective)
Épargnée (naît 5 cm en amont)
6. Examens complémentaires
Imagerie complémentaire :
Radiographies : incidence du pisiforme + incidence du canal carpien (hamulus).
Scanner du carpe en coupes fines si suspicion de fracture de l'hamulus.
Échographie +++ : masse, artère ulnaire en Doppler, muscle accessoire, branches de division.
Partie 3
3Comptes rendus standardisés
Les champs entre crochets sont à adapter. Le bouton copie le texte du modèle.
Ces quatre modèles sont aussi dans l'éditeur des comptes rendus types (Ostéo-articulaire, Échographie), avec leurs phrases clés à taper au clavier (par exemple « luxationulnaire », « kysteguyon »).
ÉCHOGRAPHIE DU NERF ULNAIRE AU COUDE [DROIT / GAUCHE]
Indication
Paresthésies du territoire ulnaire de la main [droite / gauche]. Recherche d'un syndrome du tunnel cubital. Corrélation à l'ENMG du [date].
Technique
Exploration haute fréquence (sonde linéaire [15-18] MHz) du nerf ulnaire au coude dans les plans axial et longitudinal, complétée par un mode Doppler puissance et des manœuvres dynamiques de flexion-extension. Examen comparatif.
Résultats
Morphologie et biométrie : le nerf ulnaire est suivi de la région brachiale distale (arcade de Struthers) jusqu'à son passage entre les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU). Il conserve un calibre régulier, sans encoche ni disparité de calibre en coupe longitudinale. Son architecture fasciculaire est respectée.
Surface de section transversale (CSA) : [6] mm² dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne (normale inférieure à 9-10 mm²), contre [6] mm² au tiers distal du bras (ratio de gonflement normal à [1,0]).
Doppler : absence d'hyperhémie intraneurale ou épineurale en mode Doppler puissance.
Contenant ostéo-fibreux et variantes : finesse normale du rétinaculum du tunnel cubital et de l'arcade d'Osborne. Absence de muscle anconé épitrochléen accessoire. Pas d'épanchement ni de kyste arthro-synovial du récessus postéro-médial huméro-ulnaire. Régularité des corticales osseuses de la gouttière.
Étude dynamique : en flexion complète du coude, le nerf ulnaire demeure stable au fond de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, sans subluxation sur l'épicondyle médial ni ressaut du chef médial du triceps brachial (type N d'Okamoto).
Trophicité musculaire : trophicité et échostructure normales du FCU et des muscles intrinsèques ulnaires de la main (premier interosseux dorsal et loge hypothénar).
Conclusion
Examen échographique statique et dynamique normal du nerf ulnaire au coude [droit / gauche], sans argument pour un syndrome canalaire ni instabilité nerveuse.
ÉCHOGRAPHIE DU NERF ULNAIRE AU COUDE [DROIT / GAUCHE]
Indication
Syndrome canalaire ulnaire au coude [droit / gauche] documenté à l'ENMG. Bilan étiologique et recherche d'instabilité avant prise en charge.
Technique
Exploration haute fréquence (sonde linéaire [15-18] MHz) dans les plans axial et longitudinal, mode Doppler puissance et manœuvres dynamiques de flexion-extension, comparativement au côté controlatéral.
Résultats
Morphologie et biométrie : souffrance focale du nerf ulnaire au niveau du tunnel cubital. En coupe axiale, le nerf est nettement épaissi, hypoéchogène et dédifférencié (perte de l'architecture fasciculaire).
CSA : maximale à [14] mm² [en amont immédiat du rétinaculum du tunnel cubital / au sommet de l'épicondyle médial / en amont immédiat de l'arcade d'Osborne], contre [6] mm² au bras (ratio de gonflement pathologique à [2,3]) et [7] mm² du côté controlatéral asymptomatique.
Coupe longitudinale : aspect en sablier avec encoche focale sous [le rétinaculum du tunnel cubital épaissi (gouttière) / l'arcade d'Osborne (entrée du tunnel)] et renflement fusiforme d'amont sur [25] mm.
Doppler : hyperhémie intraneurale [discrète / franche] au Doppler puissance au site de souffrance maximale, témoignant d'une névrite active.
Bilan étiologique local (choisir) :
Option 1, forme idiopathique : compression [sous le rétinaculum du tunnel cubital (gouttière) / sous l'arcade d'Osborne (entrée du tunnel)], sans masse intrinsèque ou extrinsèque ni variante musculaire.
Option 2, muscle accessoire : muscle anconé épitrochléen accessoire charnu de [X] mm d'épaisseur, coiffant la gouttière et réduisant l'espace disponible pour le nerf en flexion et lors de sa contraction.
Option 3, cause articulaire / extrinsèque : [kyste arthro-synovial de X x Y mm issu du récessus huméro-ulnaire postéro-médial / ostéophyte marginal huméro-ulnaire saillant] refoulant et comprimant le nerf dans la gouttière.
Étude dynamique (flexion du coude) :
Si stable : le nerf demeure stable dans sa gouttière lors de la flexion.
Si subluxation (type S) : migration antéro-médiale du nerf qui se perche sur l'apex de l'épicondyle médial à partir de [90]° de flexion.
Si luxation (type D) : luxation antérieure complète et reproductible du nerf, qui franchit la pointe de l'épicondyle médial avec un ressaut palpable et douloureux à [100]° de flexion pour se plaquer à la face superficielle du tendon commun des épicondyliens médiaux, [associée / non associée] à un ressaut secondaire du chef médial du triceps brachial.
Retentissement musculaire d'aval :
Absence : trophicité et échogénicité conservées du FCU et des muscles intrinsèques de la main (premier interosseux dorsal).
Présence : signes de dénervation chronique, amyotrophie et hyperéchogénicité diffuse du [chef ulnaire du FCU / premier interosseux dorsal et loge hypothénar] comparativement au côté sain.
Conclusion
Neuropathie ulnaire au coude [droit / gauche] (CSA maximale à [14] mm² avec hyperhémie intraneurale), secondaire à :
[une compression sous le rétinaculum du tunnel cubital (gouttière) / sous l'arcade d'Osborne (entrée du tunnel), forme idiopathique]
[OU une compression extrinsèque par un muscle anconé épitrochléen accessoire / un kyste arthro-synovial]
[OU une névrite de friction sur luxation dynamique antérieure complète du nerf en flexion (type D)]
[Absence / Présence] de signes échographiques de dénervation musculaire en aval.
ÉCHOGRAPHIE DU NERF ULNAIRE AU POIGNET [DROIT / GAUCHE] (LOGE DE GUYON)
Indication
Troubles sensitivo-moteurs du territoire ulnaire distal de la main [droite / gauche]. Exploration de la loge de Guyon.
Technique
Exploration très haute fréquence (sonde linéaire [18-22] MHz) dans les plans axial et longitudinal, centrée sur le bord médial du poignet et de la paume, complétée par une étude écho-Doppler de l'artère ulnaire.
Résultats
En amont du canal (tiers distal de l'avant-bras) : tronc du nerf ulnaire d'échostructure et de calibre normaux. Branche cutanée dorsale individualisée à environ 5 cm en amont du pisiforme, de calibre normal.
Loge de Guyon (zone I, pisiforme) : tronc du nerf ulnaire ovalaire régulier, architecture fasciculaire préservée. CSA à [4,5] mm² (normale inférieure à 8 mm²), symétrique au côté controlatéral.
Division terminale (zones II et III, hamulus) : bifurcation normale. Branche superficielle sensitive et branche profonde motrice (suivie sous l'arcade fibreuse des hypothénariens contre la corticale médiale de l'hamulus) fines, sans épaississement hypoéchogène focal ni perte de continuité.
Contenant et rapports vasculo-osseux : absence de masse kystique (notamment en regard de l'interligne piso-triquétral) ou tissulaire intracanalaire ; absence de muscle abducteur du petit doigt accessoire dans le toit du canal ; intégrité corticale du pisiforme et de l'hamulus de l'hamatum ; artère ulnaire de calibre régulier, perméable en Doppler couleur, sans ectasie ni thrombose pariétale.
Trophicité musculaire : volume et échostructure normaux des muscles hypothénariens, des interosseux et de l'adducteur du pouce.
Conclusion
Exploration échographique et Doppler normale de la loge de Guyon [droite / gauche]. Intégrité du tronc du nerf ulnaire et de ses branches de division, sans syndrome de masse ni anomalie de l'artère ulnaire.
ÉCHOGRAPHIE DU NERF ULNAIRE AU POIGNET [DROIT / GAUCHE] (LOGE DE GUYON)
Indication
Déficit [moteur pur des intrinsèques / sensitivo-moteur ulnaire distal] de la main [droite / gauche] avec respect de la sensibilité dorsale. Suspicion de syndrome du canal de Guyon.
Technique
Exploration très haute fréquence (sonde linéaire [18-22] MHz) de la loge de Guyon dans les plans axial et longitudinal, couplée au Doppler couleur et puissance.
Résultats
Segment pré-canalaire : aspect normal du tronc du nerf ulnaire au quart distal de l'avant-bras et de sa branche cutanée dorsale.
Analyse lésionnelle intracanalaire (choisir le scénario) :
Scénario 1, kyste arthro-synovial (zone I ou II) : formation kystique anéchogène bien limitée, [uniloculée / multiloculée], avasculaire au Doppler, de [12 x 6 x 8] mm, dans la loge de Guyon, avec collet de communication avec l'articulation [piso-triquétrale / médio-carpienne]. Effet de masse direct sur [le tronc du nerf ulnaire en zone I / la branche motrice profonde en zone II contre l'hamulus], laminé au contact du kyste et tuméfié, hypoéchogène et dédifférencié en amont immédiat (CSA [10] mm² contre [4,5] mm² du côté sain).
Scénario 2, syndrome du marteau hypothénar (zone I ou III) : artère ulnaire tortueuse et ectasique en regard de l'hamulus (diamètre [5] mm), siège d'une [thrombose endoluminale occlusive / sub-occlusive] hypoéchogène sur [15] mm, sans signal Doppler couleur interne. Ce segment thrombosé et induré comprime [la branche superficielle sensitive (zone III) / la bifurcation ulnaire], qui présente un épaississement hypoéchogène réactionnel au contact (douleur élective à la sono-palpation).
Scénario 3, fracture de l'hamulus (zone II) : irrégularité et solution de continuité corticale de l'hamulus, entourée d'un remaniement hypoéchogène hyperhémique des tissus mous, très évocatrice d'une fracture [récente / pseudarthrosée] (douleur exquise au passage de la sonde). Au contact, la branche profonde motrice est épaissie ([2,8] mm contre [1,1] mm du côté sain) et hypoéchogène, témoignant d'une neuropathie de contiguïté. Branche superficielle épargnée.
Retentissement musculaire intrinsèque :
Absence : trophicité conservée des muscles hypothénariens et interosseux.
Présence : amyotrophie et infiltration hyperéchogène de dénervation touchant [les interosseux et l'adducteur du pouce, avec respect relatif de l'abducteur du 5e doigt (atteinte distale en zone II) / l'ensemble des intrinsèques ulnaires (zone I)].
Conclusion
Syndrome du canal de Guyon [droit / gauche] en zone [I / II / III] de Gross et Gelberman, secondaire à :
[une compression extrinsèque par un kyste arthro-synovial d'origine piso-triquétrale de X mm]
[OU une thrombose anévrysmale de l'artère ulnaire dans le cadre d'un syndrome du marteau hypothénar]
[OU un conflit mécanique sur fracture / pseudarthrose de l'hamulus de l'hamatum (à confirmer par un scanner du carpe en coupes fines)]
[Absence / Présence] de signes échographiques de dénervation des muscles intrinsèques de la main.
