Adénocarcinome canalaire du pancréas — Fiche rapide RadiologicHub

IIntroduction & anatomopathologie

Tumeur solide pancréatique la plus fréquente ; 2^e tumeur digestive maligne après le cancer colorectal.
90 % des tumeurs malignes primitives exocrines sont canalaires.
Mauvais pronostic : survie à 5 ans voisine de 5 % ; découverte tardive dans environ 80 % des cas.
Seul traitement curatif : chirurgie.

Siège

Tête60-70 %

Corps20 %

Queue10 %

IIMoyens d'exploration

1

Échographie

Place : 1^re intention devant douleur abdominale ou ictère ; très bonne détection de la dilatation biliaire.

Limites : opérateur-dépendante ; obésité et gaz ; queue mal étudiée ; faible sensibilité si tumeur < 2 cm.

2

TDM

Place : examen de choix des masses solides et du bilan d'extension loco-régional et à distance ; rapide et standardisée.

Limites : irradiation ; injection iodée.

3

IRM

Place : plus sensible pour petites tumeurs et métastases hépatiques ; meilleure étude canalaire.

Limites : moins disponible ; plus longue ; apnées.

Points techniques : T1 EG FatSat ; T2 ; diffusion ; cholangio-wirsungo-IRM ; dynamique 35 s, 70 s et 5 min.

4

Écho-endoscopie

Place : 3^e intention ; petites lésions, parfois infra-centimétriques ; ponction-biopsie transduodénale.

Limites : invasive.

5

CPRE, TEP

CPRE : rôle thérapeutique palliatif (prothèse biliaire) ; diagnostic supplanté par la cholangio-IRM.

TEP : intérêt initial non clairement démontré ; recherche de localisations à distance chez l'opéré ; coûteuse et peu disponible.

IIIProtocoles & indications ciblées de l'IRM

Protocole TDM pancréatique

J-15 min
Préparation : ingestion de 500 mL d'eau 15 minutes avant pour distendre le duodénum.
Sans inj.
Sans injection : calcifications ; lésions hépatiques pour évaluer un éventuel rehaussement.
Iode
Injection iodée 1,5-2 mL/kg, débit 3-5 mL/s.
≈ 45 s
Temps pancréatique : contraste maximal tumeur-parenchyme pancréatique et bilan artério-veineux.
≈ 70 s
Temps portal : foie et cavité abdomino-pelvienne, + bilan veineux ; compléter par l'étage thoracique.
Post-ttt
Reconstructions multiplanaires ; MIP pour les vaisseaux ; minIP pour les voies biliaires et le canal pancréatique.

Protocole IRM pancréatique

Axial T1 EG FatSat (pancréas normal en hypersignal).
Axial T2 TSE FatSat +/- sans FatSat.
Cholangio-wirsungo-IRM.
Diffusion (b0, b1000) avec cartographie ADC.
Séquence axiale T1 en écho de gradient FS dynamique aux temps artériel (35 s), portal (70 s) et tardif (5 min).

Indications ciblées de l'IRM

Suspicion de tumeur sur signes indirects en TDM sans masse visible.
Suspicion clinique ou biologique de lésion endocrine sécrétante non visible au scanner.
Nature solide ou kystique incertaine ; pancréatite focale versus cancer.
Tumeur jugée résécable en TDM : recherche de métastases hépatiques occultes, infra-cliniques et infra-scannographiques.

IVSémiologie radiologique

Signes directs = masse elle-même. Signes indirects = retentissement d'amont biliaire, wirsungien et parenchymateux.

Une tumeur isodense ou < 2 cm peut n'être révélée que par les signes indirects.

Échographie

Directs

Masse hypoéchogène, mal limitée, céphalique, déformant ou non la glande ; parfois invisible si < 2 cm.

Indirects

Wirsung > 3 mm ± atrophie d'amont ; dilatation des VBIH, VBEH et de la vésicule biliaire.

TDM

Directs

Masse surtout visible au temps pancréatique : hypodense, irrégulière ; tête globuleuse et perte de l'aspect effilé de l'uncus. Dans 10-15 %, masse isodense.

Indirects

Interruption brutale du Wirsung > 3 mm ; VBP > 7 mm (> 10 mm si sujet âgé ou cholécystectomisé) ; double canal ; atrophie et pseudokyste d'amont.

IRM

Directs

Hyposignal T1 ; iso- ou discret hypersignal T2 ; hypersignal diffusion avec ADC bas ; rehaussement périphérique progressif aux temps portal et tardif.

Indirects

Dilatation bilio-pancréatique et obstacle analysés en cholangio-wirsungo-IRM.

Exemples en imagerie

Écho — Masse céphalique hypoéchogène — **Masse céphalique hypoéchogène**Masse hypoéchogène, mal limitée de la tête du pancréas, avec dilatation des voies biliaires d'amont.

TDM — Masse hypodense au temps pancréatique — **Masse hypodense au temps pancréatique**Au temps pancréatique (≈ 45 s), masse hypodense, irrégulière de la tête, mieux visible que sur le parenchyme sain rehaussé.

TDM — Signe du double canal — **Signe du double canal**Dilatation conjointe de la VBP (> 7 mm) et du Wirsung (> 3 mm) avec interruption brutale en regard de la tumeur.

IRM — Diffusion / ADC — **Diffusion / ADC**Lésion en hypersignal diffusion avec ADC bas, utile pour les petites tumeurs ou les tumeurs isodenses en TDM.

Cholangio-IRM — Obstacle bilio-pancréatique — **Obstacle bilio-pancréatique**Cholangio-wirsungo-IRM : dilatation bilio-pancréatique d'amont et arrêt net au niveau de l'obstacle céphalique.

VBilan d'extension

1. Extension vasculaire

À rechercher pour le tronc cœliaque (TC), l'AMS, l'AHC, le tronc porte et la VMS : absence de contact ; contact ≤ ou > 180° ; déformation ; sténose ; thrombose / occlusion.

VaisseauRésécableBorderlineNon résécable

AMS Pas de contact. Contact solide < 180°. Contact > 180°.

Tronc cœliaque Pas de contact. Contact tumoral solide ≤ 180°, OU contact tumoral solide > 180° sans impliquer l'aorte, court et reconstructible (uniquement pour les tumeurs du corps / queue). Contact > 180° non reconstructible ou contact avec l'aorte.

AHC Pas de contact. Contact < 180° ou > 180° sans extension au TC ni à la bifurcation hépatique ; segment reconstructible. Extension au TC ou à la bifurcation hépatique.

VP / VMS Pas de contact ou contact < 180° sans irrégularité. Contact > 180° ; ou ≤ 180° avec irrégularité ; ou thrombose courte avec segments sains proximal et distal permettant une reconstruction. Occlusion / atteinte sans reconstruction possible ; atteinte des veines jéjunales proximales.

Critère pronostique et d'opérabilité majeur.

Exemples d'extension vasculaire

TDM — Contact veineux VMS / tronc porte — **Contact veineux VMS / tronc porte**Contact tumoral avec la VMS ou le tronc porte : préciser l'angle (≤ ou > 180°), une déformation ou une thrombose, et si une reconstruction est possible.

TDM — Engainement de l'AMS — **Engainement de l'AMS**Contact tumoral solide > 180° autour de l'AMS : critère de non-résécabilité.

2

Lame rétro-porte

Infiltration du plan cellulo-graisseux situé derrière VMS / tronc porte, entre uncus et AMS ; marge à haut risque R1.

Point de vigilance : son infiltration annonce un risque très élevé de marge R1 et peut faire proposer un statut borderline ou une stratégie néoadjuvante. Elle n'est pas, à elle seule, une impossibilité technique absolue de résection en l'absence d'atteinte artérielle non résécable.

3

Organes de voisinage

Duodénum, estomac, mésocôlon : perte du plan graisseux de séparation ; envahissement pariétal direct.

Résection en bloc parfois possible.

4. Extension ganglionnaire

Ganglions péri-pancréatiques, péri-portaux, mésentériques.

Critères de malignité

Taille > 10 mm de petit axe
Morphologie sphérique sans hile graisseux > 5 mm
Contours flous, rupture capsulaire avec graisse infiltrée
Hétérogénéité ou nécrose

Ganglions péri-pancréatiques → n'excluent pas la résection

Ganglions à distance (hile hépatique / mésentérique / rétro-péritonéal) → excluent la résection

Performance de la TDM limitée pour l'analyse ganglionnaire.

5. Extension à distance

Métastases hépatiques, péritonéales, pulmonaires ou ganglionnaires à distance.
IRM supérieure à la TDM pour les métastases hépatiques. Toute métastase = non résécable.

Exemple d'extension à distance

IRM — Métastases hépatiques — **Métastases hépatiques**Lésions hépatiques en hypersignal diffusion : l'IRM est supérieure à la TDM pour les détecter. Toute métastase = non résécable.

VIBilan de résécabilité

Résécable

Résection R0 attendue.

Critères : pas de métastase ; pas d'envahissement artériel TC / AMS / AHC ; contact VP / VMS absent ou < 180° sans déformation.

→ Chirurgie d'emblée.

Borderline

Potentiellement résécable mais risque élevé de R1 / R2.

Critères : contact artériel limité ou atteinte veineuse reconstructible.

→ Traitement néoadjuvant puis réévaluation.

Non résécable

Résection R0 impossible.

Critères : engainement artériel majeur / non reconstructible ; atteinte veineuse non reconstructible ; métastases.

→ Traitement palliatif ou néoadjuvant selon contexte.

VIIVariantes vasculaires à signaler

!

Sténose du tronc cœliaque

Par le ligament arqué ou une plaque d'athérome : perfusion hépatique, gastrique et splénique pouvant dépendre de l'AMS via l'AGD ; sa ligature pendant la DPC expose à l'ischémie / nécrose.

Voir les images en annexe →

!

Artère hépatique droite issue de l'AMS

À trajet rétro-portal : risque d'envahissement tumoral et de lésion iatrogène lors de la dissection de la lame rétro-porte.

AAnnexe · Cas & images

Cas clinique

Homme de 63 ans, adénocarcinome canalaire du pancréas.

Cas annoté · 4 signes typiques en TDM et IRM · variante du tronc cœliaque · diagnostics différentiels

Cas 1 · Extension vasculaire

TDM axiale en phase pancréatique, coupe 1 — **Coupe 1** · TDM axiale, phase pancréatique

TDM axiale en phase pancréatique, coupe 2 — **Coupe 2** · TDM axiale, phase pancréatique

1 / 2

Astérisque · masse hypodense de la tête du pancréas.
Flèche longue · contact tumoral > 180° avec une artère hépatique droite naissant de l'AMS.
Flèche courte · contact avec la VMS, avec déformation de la lumière veineuse.

Survolez une ligne de la légende pour la repérer sur les images.

Bilan
Contact artériel > 180° et contact veineux avec déformation.
Néoadj.
Traitement néoadjuvant.
Chirurgie
Pancréatectomie totale avec reconstruction vasculaire.
+ 1 an
Apparition de métastases hépatiques.

Signes typiques de l'ADKP

TDM axiale — Signe du double canal — **A · Signe du double canal** TDM axiale
Dilatation conjointe du canal pancréatique principal et des voies biliaires (flèches vertes), en amont d'une tumeur obstructive de la tête (contour pointillé).

TDM axiale — Atrophie d'amont — **B · Atrophie d'amont** TDM axiale
Atrophie parenchymateuse de la queue du pancréas (flèche verte), en amont d'une tumeur obstructive du corps (contour pointillé).

Cholangio-IRM — Double canal en cholangio-IRM — **C · Double canal en cholangio-IRM** Cholangio-IRM
Cholangio-wirsungo-IRM : signe du double canal (flèches vertes), en rapport avec une lésion présumée obstructive (flèche orange).

IRM T2 — Tumeur céphalique obstructive — **D · Tumeur céphalique obstructive** IRM T2
Séquence pondérée T2 : tumeur obstructive de la tête (flèche orange), responsable d'une obstruction canalaire d'amont (flèche verte).

1 / 4

Orange · contour pointillé ou flèche : la tumeur obstructive.
Vert · flèches : signes indirects (double canal, atrophie, obstruction d'amont).

Variante vasculaire · Sténose athéromateuse du tronc cœliaque

Perfusion hépatique, gastrique et splénique pouvant dépendre de l'AMS via l'AGD : sa ligature pendant la DPC expose à l'ischémie / nécrose. À signaler au chirurgien.

TDM sagittale — Plaque à l'origine du tronc cœliaque — **A · Plaque à l'origine du tronc cœliaque** TDM sagittale
Plaque d'athérome à l'origine du tronc cœliaque (flèche rouge), responsable d'une sténose ostiale.

TDM axiale — Retentissement en coupe axiale — **B · Retentissement en coupe axiale** TDM axiale
Origine sténosée du tronc cœliaque (flèche rouge). Flèche violette courbe : voie de suppléance par l'AMS via l'AGD (arcades pancréatico-duodénales).

1 / 2

Rouge · plaque d'athérome / sténose de l'origine du tronc cœliaque.
Violet (courbe) · voie de suppléance (AMS → AGD).

Diagnostics différentiels

DDx 1

Homme de 72 ans, métastases pancréatiques d'un carcinome papillaire de la thyroïde.

TDM axiale en phase pancréatique — métastases pancréatiques multiples — **Métastases pancréatiques** TDM axiale · phase pancréatique
Multiples masses rehaussées (astérisques) intéressant **l'ensemble du pancréas** (tête, corps et queue).

1 / 1

Ici : métastases

Lésions multiples, dispersées dans tout le pancréas.
Hyperrehaussement au temps pancréatique.
Contexte de cancer primitif connu (thyroïde).

ADK canalaire typique

Masse unique, le plus souvent céphalique.
Hypodense au temps pancréatique.
Signes indirects : double canal, atrophie d'amont.

DDx 2

Homme de 53 ans, tumeur neuroendocrine pancréatique de la tête.

Anatomopathologie : tumeur endocrine du pancréas

TDM axiale · artériel — Temps artériel — **A · Temps artériel** TDM axiale · artériel
Masse céphalique bien limitée (astérisque), à rehaussement périphérique hypervasculaire avec zone centrale kystique.

TDM axiale · portal — Temps portal — **B · Temps portal** TDM axiale · portal
Persistance du rehaussement périphérique autour de la zone centrale kystique (astérisque).

TDM axiale · portal — Temps portal · canal pancréatique — **C · Temps portal · canal pancréatique** TDM axiale · portal
Discrète dilatation du canal pancréatique principal (flèche verte), par compression extrinsèque et non par une origine canalaire de la tumeur.

1 / 3

Astérisque orange · la tumeur neuroendocrine.
Flèche verte · dilatation du canal pancréatique principal.

Ici : TNE pancréatique

Masse bien limitée.
Hypervasculaire au temps artériel, rehaussement périphérique.
Zone centrale kystique.
Canal peu dilaté, par compression extrinsèque.

ADK canalaire typique

Masse mal limitée, infiltrante.
Hypodense au temps pancréatique.
Origine canalaire : interruption brutale du Wirsung, double canal.

DDx 3

Homme de 71 ans, pancréatite auto-immune (PAI) de forme pseudo-tumorale.

Maladie à IgG4 avec fibrose rétropéritonéale

La PAI est un important imitateur de l'ADKP : elle représente environ 2 à 3 % des résections réalisées pour suspicion de cancer du pancréas. Les distinguer est essentiel pour éviter une chirurgie inutile.

1

PAI diffuse

Augmentation diffuse de volume du pancréas, aspect en « saucisse ».
Effacement de la lobulation physiologique.
Liseré périphérique pseudo-capsulaire (« halo »), hypodense en TDM et en hyposignal en IRM.

2

PAI focale / pseudo-tumorale

Moins fréquente. Comme l'ADKP, pseudo-masse irrégulière et mal limitée : diagnostic différentiel difficile.

En faveur d'une PAI focale plutôt qu'un ADKP

Sténose canalaire relativement longue
Canal pancréatique traversant la masse (duct-penetrating sign)
Sténoses canalaires multifocales
Absence de dilatation importante du canal principal en amont
Rehaussement persistant ou majoré au temps tardif

Atteintes extra-pancréatiques liées aux IgG4

Argument diagnostique majeur en faveur de la PAI :

Cholangite sclérosante à IgG4, avec sténoses biliaires.
Lésions rénales bilatérales pseudo-tumorales.
Fibrose rétropéritonéale.
Mésentérite rétractile.

TDM axiale phase pancréatique — Lésion du corps · canal · fibrose — **A · Lésion du corps · canal · fibrose** TDM axiale · phase pancréatique
Lésion mal limitée du corps du pancréas (astérisque), sans dilatation significative du canal pancréatique principal (flèches vertes). Manchon tissulaire péri-aortique (têtes de flèche violettes).

TDM axiale phase pancréatique — Seconde lésion du corps — **B · Seconde lésion du corps** TDM axiale · phase pancréatique
Deuxième lésion mal limitée du corps du pancréas (astérisque).

TDM axiale phase pancréatique — Fibrose rétropéritonéale — **C · Fibrose rétropéritonéale** TDM axiale · phase pancréatique
Manchon tissulaire péri-aortique (têtes de flèche violettes) : fibrose rétropéritonéale liée à une maladie à IgG4.

1 / 3

Astérisque orange · lésions mal limitées du corps.
Flèches vertes · canal pancréatique sans dilatation significative.
Têtes de flèche violettes · manchon péri-aortique (fibrose rétropéritonéale IgG4).

Liens avec la fiche : V. Extension vasculaire VII. Variantes vasculaires

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