1Antérieure
- Cavités nasales : continuité directe, sans barrière anatomique.
- Fosse ptérygopalatine (FPP) par le foramen sphénopalatin : remplacement de la graisse normale, bien vu en T1 sans injection.
Fiche rapide · Tête et cou
Cancer du cavum : l'imagerie
Clinique, protocole IRM, extension dans les espaces profonds et les foramens en 3D, ganglions, classification TNM 8e édition, diagnostics différentiels et suivi.
Code couleur :
Astuce : cliquez sur une couleur pour n'afficher qu'elle.
IGénéralités & clinique
Fossette de Rosenmüller
Récessus situé en haut et en arrière du cavum, au-dessus et en arrière du torus tubaire : siège de naissance principal du cancer du nasopharynx.
Terrain et histologie
- Le nasopharynx est un carrefour : fosses nasales, VADS, espaces profonds, base du crâne et endocrâne ; tumeurs surtout malignes. Bilan locorégional par IRM +++.
- UCNT (carcinome indifférencié du nasopharynx) = 90 % des cas, associé à l'EBV (anticorps anti-EBV élevés).
- Autres : carcinomes épidermoïdes ± différenciés, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, sarcome, lymphome.
- Formes bénignes plus rares : hypertrophie lymphoïde, kystes (dont le kyste de Tornwaldt).
Clinique
- Signes souvent tardifs et discrets : délai diagnostique moyen 8 à 10 mois.
- Premiers signes : otalgie, oreille bouchée, otite séreuse (trouble du drainage tubaire).
- Formes évoluées : céphalées, atteinte des nerfs crâniens (trijumeau), obstruction nasale + épistaxis, adénopathie cervicale.
Évolution type
- Naissance à la fossette de Rosenmüller
- Développement ± exophytique
- Infiltration sous-muqueuse rapide (élévateur du voile ++)
- Franchissement du fascia pharyngo-basilaire → espaces profonds
Réflexe majeur
Toute otite séromuqueuse récidivante de l'adulte impose une imagerie du cavum, même si l'endoscopie est normale.
IIImagerie : modalités & protocole
IRM ou TDM ?
- IRM plus sensible pour l'atteinte périnerveuse, médullaire osseuse et l'extension endocrânienne (staging T et N).
- TDM meilleure pour les petites érosions corticales de la base du crâne.
- Recommandation : TDM hélicoïdale fine HR (fenêtre osseuse, base du crâne) + IRM base du crâne et cou.
- Tumeur T4 volumineuse non curable : la TDM seule peut définir grossièrement les marges.
Stratégie pratique
-
Point de départ
-
Tumeur suspectée (clinique, anamnèse)
- IRMpérinerveux, endocrâne, médullaire, ganglions
-
ADP cervicales isolées, sans tumeur VADS connue
- TDM cervicale injectée + TAP
- IRMsi tumeur du cavum suspectée
- TDM cervicale injectée + TAP
-
Tumeur suspectée (clinique, anamnèse)
Protocole IRM
| Séquence | Objectif |
|---|---|
| Installation | Antenne tête-cou ; axial parallèle au palais, coronal perpendiculaire ; matrice 352 × 256, au moins 256 × 256. |
| T1 sans FS ni Gd | Moelle du clivus : perte de l'hypersignal T1 si infiltration. |
| TSE T2 HR | Signal et limites tumorales. |
| T2 cervical | Toutes les chaînes ganglionnaires. |
| T1 Gd + FS | Axial + coronal ± sagittal : espaces profonds, foramens, extension périnerveuse, endocrâne. |
| Compléments | T1 Gd sans FS ; FLAIR encéphale ; diffusion cervico-faciale et encéphale. |
T1Hyposignal
T2Intermédiaire, supérieur au muscle
T1 Gd + FSRehaussement modéré
Aspect de l'UCNT
IIIExtension locorégionale : les espaces et les foramens en 3D
Lecture systématique : extensions antérieure, latérale, postérieure, inférieure et supérieure, puis les ganglions. Choisissez une direction : ses trajets s'animent depuis la fossette de Rosenmüller (tumeur schématique, côté droit) et les foramens traversés s'allument.
- Fosse ptérygopalatine
- Espace masticateur / fosse infratemporale
- Espace parapharyngé
- Espace carotidien
- Espace rétropharyngé
- Muscles prévertébraux
- Nerfs (V, V2, V3)
2Latérale
- Espace parapharyngé : voie directe (franchissement du fascia pharyngo-basilaire) ou indirecte par l'orifice d'Eustache (fosse infratemporale / espace masticateur → V3 → foramen ovale → endocrâne).
- Foramen lacerum : destruction du fibrocartilage → extension intracrânienne.
- À signaler : espaces parapharyngé et carotidien, ptérygoïdiens, fosse infratemporale, extension périnerveuse V2 / V3 / vidien, sinus caverneux.
3Postérieure
- Espace rétropharyngé → muscles prévertébraux ; extension possible à l'espace carotidien.
- Formes avancées : lyse vertébrale.
- Plus latéralement : foramen jugulaire, canal de l'hypoglosse ; rarement fosse postérieure.
4Inférieure
- Muqueuse oropharyngée et loge amygdalienne.
- Extension parfois uniquement sous-muqueuse, invisible à l'endoscopie.
5Supérieure / intracrânienne
- Environ 30 % des cas.
- Voies : foramen lacerum, foramen ovale, fissure orbitaire inférieure puis supérieure, lyse directe de la base du crâne.
- Souvent périnerveuse et extracérébrale (sinus caverneux, méninge de la fosse temporale).
La fosse ptérygopalatine, carrefour vers 4 voies
FPP
Foramen rondExtension périnerveuse le long du V2.
Fissure orbitaire inférieureApex orbitaire, puis orbite ± fissure orbitaire supérieure et endocrâne.
Fosse infratemporaleLyse du processus ptérygoïde ; trajet du V3 vers le foramen ovale puis l'endocrâne.
Canal ptérygoïdienExtension périnerveuse le long du nerf vidien.
Piège
La tumeur peut cheminer dans les espaces profonds et le long des nerfs avant qu'une lyse osseuse soit évidente : IRM +++.
IVGanglions & métastases
Adénopathies
- Très fréquentes : ≈ 90 % des cas ; motif révélateur fréquent.
- 1er relais : ganglions rétropharyngés (65 %), pathologiques si petit axe > 8 mm.
- 2e relais : chaînes cervicales, surtout jugulaires hautes.
- Critères suspects : forme ronde, nécrose, petit axe > 1 cm, rupture capsulaire, infiltration de la graisse péri-ganglionnaire.
- Staging : une atteinte bilatérale ou sous le bord inférieur du cricoïde modifie le stade N.
Métastases
- Fréquence 5 à 41 % ; risque accru si ADP basses ou extension importante aux espaces profonds.
- Bilan à distance : TDM thoraco-abdominale ; en cas d'ADP isolées, TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne injectée.
VClassification TNM 8e édition (2018)
Cliquez sur un stade T pour l'afficher dans le modèle 3D ; composez T, N et M pour obtenir le stade.
N1ADP cervicales unilatérales et/ou ganglions rétropharyngés uni- ou bilatéraux, ≤ 6 cm, au-dessus du bord inférieur du cricoïde.
N2ADP cervicales bilatérales ≤ 6 cm, au-dessus du bord inférieur du cricoïde.
N3ADP uni- ou bilatérales > 6 cm et/ou sous le bord inférieur du cricoïde.
Calculer le stade
Regroupement en stades : AJCC / UICC 8e édition (nasopharynx). N0 : pas d'adénopathie ; M1 : métastase(s) à distance.
Bilan initial
IRM = staging locorégional T + N ; TDM thoraco-abdominale = bilan à distance M.
VIDiagnostics différentiels & suivi
Hypertrophie adénoïde (bénigne)
- Pas de déformation des contours : reliefs comblés mais respectés.
- Pas d'infiltration profonde ; espaces parapharyngés non refoulés ; rehaussement homogène.
- TDM : hypodense avec trappage aérique ; IRM : aspect discrètement strié.
Kyste de Tornwaldt
- Strictement médian, bien limité, contenu liquidien sans rehaussement interne.
- Signal variable ± protidique : peut être spontanément hyperT1 et hyperT2.
Kystes adénoïdiens
- Petites structures kystiques enchâssées dans les végétations, bien limitées.
- HyperT2 ± discret hyperT1, sans rehaussement pathologique.
Pseudotumeur inflammatoire
- Rare, peut mimer une tumeur maligne : infiltration mal limitée, rehaussée, espaces profonds, extensions périnerveuses.
- Diagnostic par biopsie ; réponse initiale fréquente aux corticoïdes, mais récidives fréquentes.
Piège
Toujours éliminer une composante tissulaire intrakystique rehaussée : tumeur maligne pseudokystique.
Suivi IRM
- 2 à 3 moisBilan post-thérapeutique de référence (recul des remaniements inflammatoires).
- 1re annéeTous les 4 mois.
- 2e annéeTous les 6 mois.
- Au-delàUne fois par an.
Pour la récidive, le TEP-scanner est plus sensible que l'IRM et la TDM.
Compte rendu en 6 étapes
- 1Siège, volume et signal.
- 2Extension selon les 5 directions.
- 3Espaces profonds et voies périnerveuses.
- 4Base du crâne et endocrâne.
- 5Ganglions.
- 6Stade TNM.
Conclusion
L'imagerie peut poser le diagnostic quand l'endoscopie est normale, précise les champs d'irradiation et assure la surveillance. L'IRM reste l'examen de référence du bilan d'extension.
?Testez-vous
Cliquez sur une carte pour voir la réponse.
Abréviations
ADP adénopathie · EBV virus d'Epstein-Barr · FOI fissure orbitaire inférieure · FPB fascia pharyngo-basilaire · FPP fosse ptérygopalatine · FS saturation de la graisse · Gd gadolinium · HR haute résolution · TAP thoraco-abdomino-pelvien · TEP tomographie par émission de positons · UCNT carcinome indifférencié du nasopharynx · VADS voies aérodigestives supérieures.