Cholestéatome : l'imagerie — Fiche rapide RadiologicHub

IL'essentiel

Définition

Masse épidermique kératinisante de l'oreille moyenne, agressive et ostéolytique. C'est l'otite moyenne chronique « dangereuse » : rare, mais le traitement est chirurgical et l'imagerie est systématique.

Comment naît un cholestéatome

Dysfonction tubaireÉchanges gazeux accrus
Dépression dans la caissePression intratympanique basse
Rétraction du tympanPars flaccida surtout
CholestéatomeInvagination et prolifération épidermique, ou perforation et migration de l'épiderme

Quand y penser ?

Otorrhée fétide et surdité de transmission ou mixte.
Mots de l'ORL : poche de rétraction non contrôlable, perforation marginale, atticite, atticotomie spontanée, épidermose, polype sentinelle.
Vertige ou paralysie faciale périphérique : complication jusqu'à preuve du contraire.

Qui fait quoi ?

Otoscopie : pose le diagnostic.
TDM (systématique) : confirme l'agressivité, cartographie l'extension, signale variantes et complications.
IRM (ciblée) : doute, extension labyrinthique ou intracrânienne, résidu ou récidive après chirurgie.

IILe rocher en 3D

Oreille droite. Rendez l'os transparent, suivez un parcours, ou faites descendre une coupe axiale comme sur la TDM. Cliquez une structure : ce qu'il faut regarder s'affiche.

Osselets
Tympan
Cochlée, vestibule, canaux semi-circulaires
Nerfs VII et VIII
Carotide interne
Golfe jugulaire, sinus sigmoïde et latéral

Les étages de la caisse

Attique (épitympan)au-dessus du manche du marteau : tête du marteau, corps de l'enclume ; mur de la logette en dehors, tegmen au-dessus. Siège classique.

Mésotympanen dedans du tympan tendu : manche du marteau, longue apophyse de l'enclume, étrier, fenêtres, promontoire, VII2.

Hypotympansous le promontoire, plancher de la caisse : rapports avec le golfe jugulaire.

Rétrotympanumrécessus du facial, éminence pyramidale, sinus tympani (mal vu du chirurgien).

Aditus → antre → mastoïdevoie d'extension postérieure depuis l'attique.

Rétrotympanum (coupe axiale), de dehors en dedans : récessus du facial, éminence pyramidale (muscle stapédien à son sommet), sinus tympani : le recoin où le cholestéatome résiduel se cache.

IIITechnique

TDM des rochers — 1^re intention

0,5 mm

Volumique, bilatérale, sans injection.
Coupes de 0,5 mm, petit champ, matrice ≥ 512, filtre osseux.
Axial parallèle au canal semi-circulaire latéral ; reconstructions coronales, sagittales et obliques (chaîne ossiculaire, étrier, articulation incudo-malléaire).

IRM — question ciblée

b 1000

T1 axial sans injection.
Diffusion non-EPI (TSE), axiale + coronale, b 800–1000 (parfois 1300) : moins d'artéfacts de la base du crâne que l'EPI.
T2 haute résolution 3D (CISS / FIESTA) ; T1 FS gadolinium tardif (≈ 30 min) ; FLAIR tardif et séquence veineuse si besoin.

IRM : quand la demander ?

Doute clinique ou TDM, comblement diffus (surtout chez l'enfant)
Suspicion d'atteinte labyrinthique
Suspicion d'atteinte cérébro-méningée, thrombose, abcès
Recherche de résidu ou récidive après chirurgie

IVLe terrain : stigmates d'otite moyenne chronique

Toute otite moyenne évoluant depuis plus de 3 mois. Ces signes sont communs à l'OMC simple et au cholestéatome : ils ne font pas le diagnostic.

Sclérose ± hypopneumatisation mastoïdienne : l'inflammation du mucopérioste produit de l'os néoformé.
Épaississement ± calcifications de la membrane tympanique (normalement quasi invisible).
Opacités diffuses de l'oreille moyenne : déclives ou non, bords non convexes, sans effet de masse.

Faites glisser : de la mastoïde normale à la sclérose

Mastoïde normale bien pneumatisée — Mastoïde normale : la pneumatisation progresse d'avant en arrière jusqu'à la suture temporo-occipitale.

Sclérose et interruption de la pneumatisation.

Opacités « non spécifiques » : pas de lyse, pas d'effet de masse.

Chaîne ossiculaire « noyée » : même densité que l'épanchement ou la muqueuse épaissie.

Tympanosclérose : plaques pseudo-cartilagineuses ± calcifiées, ankylose possible de la chaîne.

Information capitale

BDE (branche descendante de l'enclume) : zone la plus fragile. Elle est atteinte même en cas d'OMC non cholestéatomateuse : une lyse de la BDE ne suffit pas à affirmer un cholestéatome.

Involution fibreuse de la BDE (pré-lyse).

Discontinuité entre l'arche stapédienne et la BDE.

VTDM : diagnostic positif

Quatre critères. Les deux qui comptent le plus : la masse à bords convexes et l'ostéolyse.

1Masse

Opacité nodulaire ou polylobée, homogène, non calcifiée, à bords convexes dans les 3 plans.

2Siège

Typiquement attical supéro-latéral (attique externe), puis aditus et antre.

3Effet de masse

Refoule le bloc incudo-malléaire vers le dedans.

4Ostéolyse

À front lisse : mur de la logette, osselets, parois de la caisse, labyrinthe, tegmen.

Opacité polylobée à bords convexes, mur de la logette lysé, chaîne englobée ; petite extension probable par un polype sentinelle au fond du conduit.

Effet de masse — repère : l'enclume se projette normalement sur la bissectrice tracée depuis la fossa incudis.

Effet de masse : l'enclume est refoulée hors de la bissectrice.

Ostéolyse à front lisse des parois osseuses.

Forme « évacuée »

Pas de masse visible. Le diagnostic repose sur l'otoscopie et les séquelles d'agressivité : atticotomie spontanée, lyse du mur de la logette, érosion ossiculaire, cavité anormale.

Atticotomie spontanée.

Cavité anormale de l'attique, sans masse.

Outil — Comblement de l'oreille moyenne : OMC ou cholestéatome ?

Cochez ce que vous voyez sur la TDM.

Opacité nodulaire, bords convexes dans les 3 plans Siège attical supéro-latéral Chaîne refoulée en dedans Ostéolyse à front lisse (mur, osselets, parois) Comblement en plage, bords non convexes Otoscopie évocatrice

Cochez ce que vous voyez.

VICartographie d'extension

Le bilan préopératoire précise : côté, siège d'origine, dimensions dans les 3 plans, trajet de compartiment en compartiment, structures détruites, variantes qui changent l'abord. Cliquez un compartiment.

Siège classique. Décrire la lyse du mur de la logette, le refoulement en dedans ou l'érosion du bloc incudo-malléaire, puis vérifier l'ouverture de l'aditus.

VIIStructures à risque et complications

Une structure par ligne : ce qu'il faut chercher, sur quelle image.

Chaîne ossiculaire

La longue apophyse de l'enclume est la plus fragile ; puis corps de l'enclume, tête du marteau, superstructure de l'étrier. Une déminéralisation nette a la même valeur qu'une lyse franche.

Lyse ossiculaire.

Mur de la logette

Émoussement puis amputation de son bord inférieur : quasi spécifique. Mais un mur intact n'exclut pas un cholestéatome, surtout chez l'enfant.

Tegmen tympani et antri

Une brèche doit être vue sur plusieurs coupes contiguës, au contact de la masse, et comparée au côté opposé. Vraie brèche : méningocèle, réaction méningée, complication intracrânienne.

Lyse du tegmen.

Labyrinthe : fistule

Disparition de la coque osseuse au contact du cholestéatome, surtout du canal semi-circulaire latéral (labyrinthe membraneux à nu). Préciser le canal et la longueur. IRM : amputation du signal liquidien en T2 ; rehaussement = labyrinthite. Un vertige justifie l'IRM même si la TDM est douteuse.

Canal semi-circulaire latéral.

Canal semi-circulaire postérieur.

Promontoire (tour basal de la cochlée).

Promontoire, autre plan.

Canal facial

Dénudations surtout au plancher du segment tympanique (VII2), parfois VII3. Une bande osseuse absente est seulement suspecte : ne pas affirmer l'envahissement du nerf en TDM (volume partiel), confirmer sur plusieurs plans.

VII2 (coronal).

VII3 (axial).

Canaux vasculaires

Continuité de la coque du canal carotidien, du golfe jugulaire et de la plaque sigmoïdienne. Toute anomalie du sinus sigmoïde ou latéral : chercher une thrombose (séquence veineuse).

Canal carotidien.

Sinus sigmoïde.

Fonctionnelleslyse ossiculaire ; fistule (vertiges) ; labyrinthite (surdité de perception) ; dénudation du VII (paralysie faciale)

Cérébro-méningéesméningocèle, méningite, empyème extradural, abcès cérébral → IRM cérébrale injectée avec diffusion

Vasculairesthrombophlébite du sinus sigmoïde ou latéral

Infectieusescholestéatome surinfecté, mastoïdite extériorisée, abcès

VIIIVariantes à signaler au chirurgien

Mastoïde

Pneumatisation, sclérose, accès à l'antre : une mastoïde éburnée change l'abord.

Mastoïde complètement scléreuse.

Golfe jugulaire

Procident s'il monte haut dans l'hypotympan ; déhiscent si aucune coque ne le sépare de la caisse : risque de plaie vasculaire.

Procident.

Déhiscent.

Sinus sigmoïde antérieur et superficiel

La mastoïde se sclérose, le sinus s'avance dans l'espace perdu. En axial : procidence si une tangente à son bord antérieur traverse l'oreille interne.

Sinus sigmoïde antérieur.

Antérieur et superficiel.

Tegmen et canal facial

Tegmen bas ou très aminci : comparer au côté opposé avant de parler de lyse. Canal facial procident ou déhiscence préexistante. Préciser séparément les rapports avec le cholestéatome.

IXIRM : caractériser le comblement

Tissu	T1	T2	Diffusion b1000	Gadolinium
Cholestéatome	hypo	hyper	hyper (ADC bas)	pas de prise, même tardive (liseré périphérique possible)
Tissu fibro-inflammatoire	hypo	hyper	hypo	prise tardive (≈ 30 min)
Granulome à cholestérine	hyper spontané	hyper	—	—

Outil — Quel est ce tissu ?

T1 sans injection T2 Diffusion b1000 Gadolinium tardif

Choisissez les signaux observés.

T1 gadolinium semi-tardif : opacité non rehaussée.

Même lésion en diffusion b1000 : hypersignal = cholestéatome.

Granulome à cholestérine : hypersignal T1 spontané.

Pièges : T1 gadolinium semi-tardif long, coupes de 2 mm, petites opacités (< 4 mm) mal analysées. Diffusion EPI : distorsions air/os, matrice faible, coupes épaisses (2,5 mm).

Choisir : diffusion TSE (non-EPI) haute résolution, single- ou multi-shot ; le plan coronal a moins d'artéfacts que l'axial.

Tissu fibro-inflammatoire : T2.

T1 sans injection.

T1 gadolinium tardif : le tissu se rehausse.

XAprès chirurgie

Technique fermée

Cholestéatome limité. Abord mastoïdien postérieur, paroi postérieure et supérieure du conduit conservée, greffe tympanique souvent cartilagineuse. Résidu possible : surveillance.

Technique fermée (axial) : paroi postérieure du conduit conservée (CAE), abord mastoïdien postérieur.

Technique fermée (coronal) : greffe tympanique, paroi supérieure du conduit conservée.

Technique ouverte

Cholestéatome étendu. Cavité d'évidement pétro-mastoïdienne (paroi du conduit enlevée), souvent avec micro-caisse.

Cavité d'évidement pétro-mastoïdienne (vert).

Micro-caisse (orange) et cavité d'évidement pétro-mastoïdienne (vert).

Autre plan : micro-caisse (orange), cavité d'évidement (vert).

TDM

Première imagerie après chirurgie si question d'ossiculoplastie, de tegmen, de complication osseuse.
Récidive / résidu : opacité ronde (perle), bords convexes dans tous les plans.
Pas de cholestéatome : aucune opacité, ou opacité en cadre / localisée à bords concaves.
Les reconstructions coronales et sagittales départagent.

IRM — surveillance

Diffusion non-EPI + T1 sans injection ± T1 gadolinium tardif (30 min), T2 axial et coronal.
Premier bilan et suivi à long terme sans réintervention.
Corréler au compte rendu opératoire.

Perle : bords convexes.

Perle, autre patient.

Piège : greffe tympanique horizontalisée.

Récidive : aucune prise, même tardive.

Cas : extension intrapétreuse

Cholestéatome étendu au labyrinthe (CSC latéral) avec lyse du tegmen : chirurgie complexe, plastie du tegmen, lambeau graisseux. Au contrôle, opacité non rehaussée et en hypersignal de diffusion : récidive.

Extension au CSC latéral.

Plastie du tegmen, lambeau graisseux.

XICompte rendu guidé

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