Fiche rapide · Imagerie digestive

IRM pelvienne dans le cancer du rectum

Technique, staging T et N, CRM, EMVI et évaluation après traitement néoadjuvant.

Code couleur :

Astuce : cliquez sur une couleur pour n'afficher qu'elle.

Checklist du CR Testez-vous →

IIntroduction

  • 2e cancer digestif ; 30 % des cancers colorectaux.
  • Diagnostic clinique et anatomopathologique → diagnostic positif : biopsie par endoscopie.
  • Mauvais pronostic : risque de récidive locale / métastase à distance.
  • But de l'imagerie : bilan d'extension pour adapter le traitement → éviter les récidives et être le moins mutilant possible.
  • IRM +++ pour les cancers du bas et du moyen rectum.

IIImagerie dans le bilan pré-thérapeutique

Les indications thérapeutiques dépendent du bilan initial d'imagerie.

1

TDM-TAP

Bilan d'extension à distance / bilan local des tumeurs du haut rectum.

2

± IRM hépatique

En complément pour le bilan hépatique.

3

Écho-endoscopie

Tumeurs superficielles : T1 (sous-muqueuse) et T2 (musculeuse).

Limites : T4 et grosses tumeurs (marge latérale).

4

IRM du rectum

Bilan d'extension local du rectum sous-péritonéal (moyen et bas rectum) en vue d'indiquer un traitement néoadjuvant.

IIIRappel anatomique

Rectum : longueur moyenne de 15 cm

  • 2 portions : péritonéale et sous-péritonéale.
  • 3 parties, mesurées à partir du faisceau pubo-rectal du muscle releveur de l'anus ou à partir de la marge anale (longueur du canal anal variable : moyenne de 3 cm).
PartieDepuis le faisceau pubo-rectalDepuis la marge anale
Haut> 7 cm> 10 cm
Moyen2-7 cm5-10 cm
Bas< 2 cm< 5 cm
M

Mésorectum

Graisse + structures vasculo-nerveuses.

Délimité par le fascia mésorectal, formé par le fascia recti en dedans et le fascia pelvis en dehors.

F

Les fascias

Fascia recti : bande en hyposignal T2 qui entoure le mésorectum ; barrière à la croissance tumorale.

Sous le cul-de-sac de Douglas, le feuillet péritonéal se prolonge par la cloison recto-vaginale chez la femme et par l'aponévrose de Denonvilliers chez l'homme.

R

Releveurs de l'anus

3 faisceaux : 1. pubo-rectal ; 2. ilio-coccygien ; 3. pubo-coccygien.

S

Sphincters

Externe + interne : ils délimitent un espace inter-sphinctérien.

IVTechnique IRM

  • Antenne en réseau phasé
  • Pas de préparation du rectum
  • Gel intra-rectal non recommandé, sauf pour la DWI
  • Centré sur le pelvis : la marge anale et 5 cm au-dessus du bord supérieur de la tumeur

3 plans T2 FSE

S

Sagittal

Repérer la tumeur et positionner les plans de coupes HR.

  • Localisation et étendue de la tumeur.
  • Marge de résection longitudinale.
A

Axial

Coupes fines perpendiculaires à l'axe de la tumeur.

  • Extension pariétale et invasion extra-murale EMS (T3 et T4).
  • Marge de résection circonférentielle (CRM).
  • Ganglions.
C

Coronal

Coupes fines parallèles à l'axe de la tumeur.

  • Marge longitudinale.
  • Ganglions.
  1. Bas rectum
    Au moins un plan coronal T2 parallèle au canal anal si tumeur du bas rectum.
  2. DWI
    Diffusion b 500 + b 1000 axiale perpendiculaire au plan de la tumeur : aide à repérer la tumeur et détecter les ganglions ; diagnostic différentiel avec des pathologies inflammatoires (ADC) ; évaluation post-traitement (résidu tumoral / fibrose).
  3. Ganglions
    Axial T2 strict jusqu'aux reins : ganglions.
  4. ± Gado
    T1 FAT SAT Gado 3D : si bas rectum → sphincters ; si T4 → envahissement des organes de voisinage.
  5. ± T1
    Axial T1 SE strict.

VSémiologie IRM & staging pré-thérapeutique

Étapes d'interprétation

  1. Forme
  2. Localisation & mesure
  3. Staging T
  4. Bas rectum
  5. Staging N

1. Formes tumorales

1

Forme infiltrante

La plus classique.

Linite rectale : forme infiltrante particulière, primitive (rare) ou secondaire (à une linite gastrique…).

  • Infiltration pariétale circonférentielle modérée.
  • T2 : bonne différenciation des différentes couches de la paroi rectale.
  • Rehaussement de type fibreux : précoce de la muqueuse et sous-muqueuse, puis tardif de l'ensemble de la paroi +++.
  • Fibrose péri-tumorale : réaction desmoplastique.
2

Forme villeuse

3

Forme polypoïde

4

Forme mucineuse ou colloïde

  • Hypersignal T2.
  • Mauvais pronostic : moins chimio-sensible, plus de récidives.
Formes tumoralesCoupes sagittale et axiale T2 illustrant l'aspect morphologique de la tumeur (illustration du cours).

2. Siège et mesure

  • Par rapport à la marge anale ou au faisceau pubo-rectal du muscle releveur de l'anus : haut / moyen / bas rectum.
  • Si tumeur à cheval entre deux segments : c'est le pôle inférieur de la tumeur qui définit le segment rectal concerné.
  • Pour le haut rectum : par rapport au cul-de-sac de Douglas → péritonisé ou sous-péritonéal.
  • Antérieure / postérieure / latérale droite ou gauche.
  • Envahissement de la circonférence : ¼, ½ ou ¾ circonférentielle + rayon horaire.
  • Mesure de la tumeur dans les 3 plans.

3. Staging T : extension pariétale

  • Tx non évaluable
  • T0 pas de tumeur
  • Tis carcinome in situ

T1 · Sous-muqueuse

Tumeur que l'on peut à tout endroit différencier de la couche musculaire de la paroi rectale.

La musculeuse : bande en hyposignal T2 intense.

Stade T1Tumeur séparée sur toute sa circonférence de la musculeuse, qui reste en hyposignal T2 intense.

T2 · Musculeuse

Couche musculaire envahie sans infiltration de la graisse du mésorectum.

Stade T2Envahissement de la musculeuse, graisse mésorectale respectée.

T3 · Mésorectum

Envahissement du mésorectum.

Piège : discontinuité de la musculeuse (vaisseaux perforants) et spiculations péri-rectales : spicules non tumorales (réaction desmoplastique bénigne) ou tumorales.

Stade T3Extension tumorale dans la graisse du mésorectum (têtes de flèche orange).

T4 · Au-delà du fascia recti

Envahissement du fascia recti avec envahissement du péritoine viscéral (T4a) ou des organes de voisinage (T4b).

Staging TT1 sous-muqueuse, T2 musculeuse, T3 mésorectum, T4 organes de voisinage.

L'IRM a tendance à sous-estimer les stades T1-T2 et à surestimer les stades T3-T4.

Invasion extra-murale (EMS)

= importance de l'extension tumorale dans la graisse péri-rectale à partir de la couche musculaire pariétale.

T3 faible
T3a< 1 mm
T3b1-5 mm
T3 fort
T3c5-15 mm
T3d> 15 mm

Marge circonférentielle (CRM)

= la plus petite distance entre la tumeur et le fascia du mésorectum.

  • Peut être mesurée pour les tumeurs T1 et T2, mais utile surtout pour les tumeurs T3.
  • Ne s'applique pas aux tumeurs situées au-dessus du péritoine.
  • Les ganglions doivent être pris en compte si on est sûr de leur caractère tumoral.
  • Peut être calculée sur une spicule à l'anatomopathologie, mais pas en IRM.

CRM envahie si < 1 mm · facteur pronostique majeur

CRM et EMS · tumeur T1CRM (vert) mesurée jusqu'au fascia recti ; distinction ganglion suspect / non suspect.
CRM et EMS · tumeur T3EMS (jaune) mesurée depuis la musculeuse ; CRM (vert) jusqu'au fascia recti.
Exemple de mesureMesure sur coupe axiale (1,64 cm), illustrant l'évaluation de l'extension dans le mésorectum.

Marge de résection longitudinale

Distance du bord inférieur de la tumeur au bord supérieur du sphincter anal, en précisant la longueur du canal anal.

4. Cas particulier : bas rectum

Coronales T2 et T1 fat sat Gado sur le canal anal.

Marge latérale

  • CRM mesurée par rapport au plan de clivage entre le faisceau ilio-coccygien et la tumeur.
  • > 1 mm ou < 1 mm.

Marge distale

  • Sphincter interne (SI), sphincter externe (SE).
  • Infiltration de l'espace inter-sphinctérien.
CRM au bas rectumCoupe coronale T2 sur le canal anal : marge latérale (CRM) mesurée par rapport au plan de clivage avec le faisceau ilio-coccygien.

5. Staging ganglionnaire

Nxnon évaluable N0pas d'atteinte ganglionnaire N11 à 3 ganglions métastatiques régionaux N1cdépôts tumoraux (anapath) N2≥ 4 ganglions métastatiques régionaux

Ganglions régionaux

  • Ganglions du mésorectum.
  • Ganglions pré-sacrés et du promontoire.
  • Ganglions mésentériques inférieurs.
  • Ganglions iliaques internes.

Métastases à distance

Ganglions iliaques externes, inguinaux et obturateurs : considérés comme des métastases à distance.

Ganglions suspects : taille

  • Mésorectal > 5 mm de petit axe
  • Iliaque interne > 7 mm
  • Iliaque externe > 10 mm

Critères morphologiques +++

  • Irrégularité des contours, spiculations
  • Rapport petit axe / grand axe > 1,5 (arrondi)
  • Hétérogénéité de signal
  • Interruption de la capsule

Envahissement veineux extra-mural (EMVI)

  • Présence de cellules tumorales dans les vaisseaux au-delà de la musculeuse.
  • Vaisseau à proximité de la tumeur, augmenté de calibre, de signal intermédiaire T2, aux contours irréguliers.
  • S'associe à un haut risque métastatique et de récidive.

VIFacteurs de mauvais pronostic

→ Haut risque de récidive.

  1. Stade T3 fort, T4
  2. CRM < 1 mm
  3. N+ / dépôt tumoral (IRM hépatique, PET)
  4. Invasion veineuse
  5. Dépôt tumoral (N1c)
  6. Envahissement de l'espace inter-sphinctérien

VIIÉvaluation post-traitement néoadjuvant

?

Quoi & pourquoi

RT ou RCT.

Buts : diminuer le taux de récidive locale ; améliorer la résécabilité ; modifier la prise en charge chirurgicale.

!

Pour qui

Tumeurs évoluées : T3 avec CRM infra-millimétrique, T4 et N+.

⏱

Quand & comment

6 à 8 (8-10) semaines après la fin du traitement.

Examen clinique, TAP, IRM, imagerie dédiée si patient M+ (IRM hépatique).

Même protocole qu'en pré-thérapeutique : diffusion +++.

Apport de la diffusion

  • Aide à la distinction entre résidu tumoral et fibrose cicatricielle au sein d'un épaississement résiduel post-RCT.
  • Un ADC élevé est corrélé à une diminution de la cellularité et à la réponse tumorale.
  • Améliore l'évaluation de la CRM.
  • Améliore la détection des ganglions, mais pas leur caractérisation (trop petits pour une mesure fiable de l'ADC).
  • Limite : les formes mucineuses ont un ADC non diminué.

Critères recommandés par le groupe MERCURY

  1. Aspect morphologique de la tumeur, y compris zones de mucine ou de nécrose
  2. Hauteur tumorale par rapport à la marge anale
  3. Longueur tumorale : down-sizing
  4. Grade de régression tumorale IRM (mrTRG)
  5. Extension extramurale maximale (tumeur et zones de fibrose)
  6. Staging pariétal : stade T, downstaging
  7. Évaluation des marges de résection
  8. Envahissement veineux extra-mural (EMVI)
  9. Staging ganglionnaire : down-staging N

1. Aspect de la tumeur : 3 types de réponse + l'œdème

Réponse fibreuse Stroma fibreux en hyposignal T2, similaire au signal de la musculeuse. Résidu tumoral au sein de la fibrose : signal intermédiaire.
Réponse desmoplastique Fines spicules hypointenses dans la graisse péri-rectale, irradiant à partir du résidu tumoral. Over-staging tumoral.
Réponse colloïde Nécrose de la tumeur avec transformation colloïde ou mucineuse. Rend difficile l'évaluation du résidu ; impossible de distinguer colloïde acellulaire et pauci-cellulaire. À ne pas confondre avec les tumeurs mucineuses (hyperT2 sur l'IRM initiale).
Œdème post-thérapeutique Peut avoir un aspect pseudo-tumoral. Signal intermédiaire : inflammation de la sous-muqueuse adjacente à la tumeur. Risque de faux positif, mais cette zone est sus- ou sous-jacente à la tumeur (IRM initiale).
Résidu tumoralFibroseRéaction desmoplastique
T1HyposignalHyposignalHyposignal
T2Similaire à celui de la tumeur initialeHyposignalHyposignal
DiffusionHypersignalHyposignalHyposignal
GadoliniumPrise de contrastePDC si inflammatoirePrise de contraste

2. Grade de régression tumorale en IRM (mrTRG)

Calqué sur la classification anatomopathologique de Dworak. Repose sur la modification du signal tumoral et le développement de plages de fibrose en hyposignal T2 ou de mucine en hypersignal T2.

  1. TRG 1Réponse radiologique complète : absence de signal tumoral.
  2. TRG 2Bonne réponse : prédominance de fibrose ou mucine avec minime résidu de signal tumoral.
  3. TRG 3Réponse modérée : > 50 % fibrose ou mucine et persistance de signal tumoral.
  4. TRG 4Réponse faible : tumeur > fibrose ou mucine.
  5. TRG 5Absence de modification par rapport à l'IRM pré-thérapeutique.

3. Down-staging ganglionnaire

Critères de réponse en IRM :

1Taille 2Contours 3Signal (fibrose)

VIIIÉléments à préciser au compte rendu

Cochez au fur et à mesure de votre lecture.

CR pré-thérapeutique

Tumeur

Extension

Si cancer du bas rectum

Ganglions & staging

CR post-traitement néoadjuvant

?Testez-vous

Cliquez sur une carte pour voir la réponse.

Synthèse du cours — RadiologicHub

← Toutes les fiches