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Ischémie mésentérique : sémiologie et diagnostic
Fiche condensée — examen de fin de spécialité en radiologie. Chaque signe TDM est dessiné ; un schéma de l'AMS montre où siège l'occlusion, un atelier passe en revue les signes pariétaux et une grille compte les signes de mauvais pronostic.
Astuce : cliquez sur une couleur pour n'afficher qu'elle.
IIntroduction
L'ischémie mésentérique aiguë correspond à une diminution brutale de la perfusion intestinale, d'origine artérielle, veineuse ou non occlusive.
Peut évoluer vers :
- Ischémiediminution brutale de la perfusion
- infarctus intestinal,
- nécrose transmurale
- et perforation digestive.
Urgence diagnostique et thérapeutique, mauvais pronostic.
Retard diagnostique = principal facteur pronostique modifiable.
IIMoyens d'exploration
1. Angioscanner abdominal — Examen clé des ischémies mésentériques aiguës.
Objectifs :
Technique : 3 acquisitions
Analyse en fenêtrage abdominal et pulmonaire pour rechercher des images aériques anormales :
Interprétation en coupes axiales et reconstructions multiplanaires pour l'étude de la paroi digestive et des vaisseaux :
IIIDiagnostic étiologique — 3 formes
Barre schématique (milieu des fourchettes de la fiche) ; cliquez une forme pour l'ouvrir.
I. Origine artérielle thrombo-embolique
60-75 % des cas d'IMA — 1ère cause — mortalité entre 60 et 90 %
1. L'embolie (40-50 % des IMA)
- Survient sur artère saine.
- Entraîne une ischémie massive et brutale — absence de réseau de suppléance → évolue vers l'infarctus transpariétal
- Causes : La plus fréquente : embolie sur arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
2. La thrombose (20-30 % des IMA)
- Survient sur un terrain athéromateux, patient plus âgé.
- Siège préférentiellement au niveau de l'ostium de l'AMS
- Le plus souvent progressive, venant compléter une sténose athéromateuse avec une collatéralité déjà en place.
- Causes : athérosclérose ; dissection aortique et mésentérique ; syndromes d'hypercoagulabilité et d'hyperviscosité.
II. Ischémie d'origine non occlusive
- Cause de 20 à 30 % des IMA
- Les lésions d'ischémie prédominent sur les zones de faiblesse (angle iléoccal, angle colique gauche, jonction rectosigmoïdienne).
III. L'ischémie veineuse
- 5 à 15 % des IMA.
- Peu sévère et de meilleur pronostic que l'ischémie d'origine artérielle.
- Le plus souvent réversible sous traitement anticoagulant.
- Si elle n'est pas traitée, l'augmentation des pressions veineuses par engorgement → ischémie artérielle secondaire, évoluant vers l'infarcissement, la nécrose et le décès
IVSémiologie TDM — diagnostic positif
A. Signes d'insuffisance vasculaire
1. Embole et thrombose artériels
Défaut d'opacification artérielle du tronc cœliaque ou des artères mésentériques.
2. Thrombose veineuse
- Thrombus dans les veines mésentériques spontanément hyperdense sur les coupes sans injection
- Orientation étiologique : thrombose des petites veines évoque une cause systémique
- Les coupes tardives permettent de s'affranchir des phénomènes de flux
3. Vascularite
Épaississement sténosant de la paroi vasculaire.
4. Dissection artérielle
Réduction de calibre de la lumière vasculaire avec hématome de paroi. Flap intimal.
5. IMA non occlusive
- Vasospasme diffus mésentérique : diminution de calibre des vaisseaux + irrégularité de calibre
- Non visualisation des vaisseaux pariétaux ou des arcades.
- Absence d'image de thrombus ou d'embole artériel ou veineux mésentérique.
- Images d'infarcissement splénique, hépatique et/ou rénal associées
- Confirmation par artériographie
B. Signes de souffrance intestinale
1. Signes pariétaux — choisissez un signe :
- Épaississement > 3 mm — signe le plus fréquemment observé, surtout dans l'IMA veineuse et non occlusive, lié à l'œdème sous-muqueux ; parfois accompagné d'un rehaussement en cible ; Facteur de bon pronostic : l'œdème mural traduit l'absence de nécrose.
- Amincissement : paroi à la limite de la visibilité, surtout IMA artérielle.
- Hyperdensité spontanée : densité > muscles pariétaux ou anses adjacentes, liée à la congestion hémorragique sous-muqueuse.
- Rehaussement : diminution ou absence, ou rehaussement < anses adjacentes ; Si absence de rehaussement → taux plus élevé de résection chirurgicale.
- Pneumatose pariétale — Attention : pneumatose isolée ne veut pas dire nécrose irréversible. Suspecte de nécrose transmurale si associée à aéromésentérie/aéroportie (91 % de nécrose) ou bulles linéaires en bande (vs pneumatose bulleuse).
2. Tube digestif
3. Mésentère
- Infiltration de la graisse mésentérique
- Engorgement veineux mésentérique, signe du peigne
- Augmentation de densité de la graisse mésentérique
- Ascite
4. Autres atteintes ischémiques
Infarctus splénique, rénal et hépatique.
50 % des patients avec thrombose de l'AMS développent des emboles extra-mésentériques
VDiagnostic de gravité
Signes de mauvais pronostic — cochez ceux présents :
Origine
Paroi du grêle
0 signe de mauvais pronostic coché
Pas de score dans la fiche : la grille compte simplement les signes cochés. À l'inverse, l'épaississement pariétal œdémateux est un Facteur de bon pronostic.
VIConclusion
Pathologie digestive grave et mortelle — urgence diagnostique et thérapeutique
Seule l'imagerie peut poser le diagnostic +++ .
- Diagnostique
- Pronostique
- Thérapeutique
Le rôle du radiologue est à la fois diagnostique, pronostique et thérapeutique.
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D'après la fiche condensée de l'auteur « Ischémie mésentérique — sémiologie et diagnostic ». Illustrations : dessins pédagogiques réalisés pour le site (pas des images de patients).