Fiche rapide · Thorax · Médiastin
Imagerie des masses médiastinales
Approche diagnostique • compartiments • orientation tissulaire • étiologies. Trois questions guident la lecture : où siège la masse (compartiment), de quoi est-elle faite (orientation tissulaire TDM / IRM), chez qui (âge, sexe, fréquence). Le médiastin et les compartiments de Heitzman sont en 3D.
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IIntroduction – généralités
1. Définition
Médiastin : espace central du thorax, région complexe, zone de transit, organes nobles, limites, communications ; apparaît très tôt dans l'embryogénèse.
Masse médiastinale : processus expansif développé dans le médiastin et responsable d'un syndrome médiastinal clinique et/ou radiologique.
Englobe / exclues
- Englobe : tumeurs, ADP, pseudo-tumeurs vasculaires, liquidiennes/méningocèles, graisseuses/hernies, infectieuses/collections.
- Exclues : masses médiastinales de l'enfant, anévrysmes, collections.
2. L'imagerie intervient à toutes les étapes
- Diagnostic positif
- diagnostic topographique
- diagnostic de nature (étiologique)
- bilan d'extension
- diagnostic de certitude en guidant la ponction-biopsie transpariétale sous contrôle échographique ou TDM
- suivi post-opératoire
3. Présentation clinique
Découverte systématique : 50 %
Symptomatologie d'emprunt : compression médiastinale ; signes respiratoires, digestifs, neurologiques, vasculaires.
IIMoyens d'exploration et protocoles
1. Moyens d'exploration
- Volume thoracique complet étendu aux frontières ; SPC basse dose.
- Injection : bras gauche, débit variable (+/- thyroïde), pour opacifier le tronc veineux innominé gauche : étudier sa perméabilité et baliser le médiastin de gauche vers la droite, séparant la chaîne médiastinale antérieure du plan artériel en arrière.
- Acquisition au temps précoce +/- temps tardif : syndrome cave, 80 s, 2 cc/s ; masse kystique, 2 min. Reconstructions.
- Avantages : résolution spatiale ; accessibilité (urgences).
- T1 ; T2 ; injection de gadolinium avec saturation de graisse ; IP/OP ; +/- angio-IRM ; diffusion.
- Non irradiante ; produit de contraste peu néphrotoxique et peu allergisant ; pas d'étude du parenchyme.
IIIAnatomie radiologique et démarche diagnostique
1. Compartiments de Felson
Cliquez un compartiment : il s'allume dans la vue 3D.
2. Compartiments de Heitzman — en 3D
Touchez un compartiment (dans la vue ou dans la liste) : son contenu s'affiche ici.
Médiastin para-orificiel : les compartiments qui communiquent
3. Radiographie du thorax
Diagnostic positif
Opacité ; anomalie des contours du médiastin ; lignes déplacées ; bandes élargies ; contours déformés.
Radiographie normale + symptômes cliniques = TDM.
Diagnostic topographique
Une fois repérée, l'opacité médiastinale doit être localisée ; la topographie représente l'une des bases de la discussion diagnostique ; signe de la silhouette et signes dérivés ; si l'opacité est volumineuse, son siège devient difficile à préciser.
Diagnostic différentiel — retournez les cartes :
4. Démarche étiologique
Biologie/clinique occasionnellement contributives. Associez chaque indice à sa piste :
5Orientation tissulaire TDM / IRM
autour de 0 UH ; non rehaussée ; hypo T1, hyper T2.
15 à 50 UH ; iso T1 ; rehaussée.
< -40 UH ; hyper T1 et T2.
Rehaussement de type vasculaire.
Densités mixtes.
IVMédiastin antérieur
goitres thyroïdiens ; lymphomes ; thymomes ; tératomes ; adénome parathyroïdien.
kyste pleuropéricardique ; thymome kystique ; kyste thymique ; lymphangiome kystique ; kyste hydatique ; tératome kystique.
hernie de Larrey/Morgagni ; tératome ; thymolipome ; lipome/liposarcome.
Réfléchir en fonction de la fréquence.
2. Goitre endothoracique
13 % des tumeurs du médiastin antérieur.
Migration antérieure classique : 80 %.
Goitre hétérotopique ; goitre ectopique exceptionnel.
Densité spontanée élevée ; calcifications ; rehaussement immédiat, intense et prolongé.
SPC si traitement par iode marqué ou TSH basse - ou goitre malin, cancer papillaire ou folliculaire différencié - pour ne pas saturer les sites iodophiles.
Types et grades du goitre
TDM, préciser :
- extension pré- ou rétrovasculaire
- prolongement rétrotrachéal
- rapports avec trachée et œsophage
- recherche d'une lusoria (nerf laryngé non récurrent)
- recherche de signes de malignité
3. Adénome parathyroïdien ectopique
Contexte d'hyperparathyroïdie ; 20 % des adénomes ectopiques.
Diagnostic : échographie / scintigraphie MIBI. TDM : lésion hypervasculaire < 1 cm, +/- lésions osseuses.
4. Lymphomes
20 % des masses médiastinales de l'adulte
50 % chez l'enfant.
Lymphome de Hodgkin
Atteinte ganglionnaire +++
Lymphome non hodgkinien
Atteinte viscérale.
Lymphome primitif du médiastin : hodgkinien ou non hodgkinien ; atteinte médiastinale secondaire d'un lymphome non hodgkinien.
Atteinte ganglionnaire caractéristique : médiastinale supérieure, avec prédilection pour les chaînes médiastinales antérieures et paratrachéales ; atteinte thymique fréquente ; bilan par PET scan.
| Pathologie ganglionnaire | |
|---|---|
| Lymphome | — |
| Tuberculose | nécrose |
| Sarcoïdose | symétriques |
| Métastases ganglionnaires | poumon, sein, mésothéliome, œsophage, rein |
5. Myasthénie et thymus
Thymus des myasthéniques :
- Thymome souvent associé à la myasthénie, synchrone ou asynchrone.
- 25 % des patients sont améliorés par thymectomie totale.
6. Thymus normal en TDM
- Reliquat glandulaire visible en TDM jusqu'à l'âge de 40-45 ans.
- Involution graisseuse ; aspect bilobé ; forme triangulaire ; limites latérales concaves ou rectilignes ; bords convexes ; densité tissulaire après 50 ans.
- IRM : T1 > signal du muscle ; T2 ≅ signal du muscle.
7. Hyperplasies thymiques
- Hyperplasie vraie : histologie normale. Rebond thymique après atrophie - immunodépression. TDM : croissance glandulaire diffuse, respect de la forme, aspect bilobé et infiltration graisseuse.
- Hyperplasie lymphoïde folliculaire : association fréquente à la myasthénie ; imagerie : masse, hypertrophie, ou peut être normale.
- Diagnostic différentiel avec les tumeurs : IRM en phase et opposition de phase.
8. Tumeurs thymiques
20 % des tumeurs du médiastin
50 % des tumeurs du médiastin antérieur
calcifications dans 1/4 des cas
Radiographie du thorax normale dans 30 % des thymomes.
Tumeurs épithéliales thymiques : thymome (40-50 ans) et carcinome thymique (60 ans). En l'absence de maladie auto-immune : 65 % de découverte fortuite.
Thymome
Développement local et loco-régional ; extension pleurale et péricardique.
Carcinome thymique
Malpighien, neuro-endocrine ; potentiel métastatique.
Carcinome neuro-endocrine du thymus
Rare ; contexte d'endocrinopathie dans 50 % ; agressivité locale ++ ; nécrose ; 20 % de métastases au moment du diagnostic.
Tumeur neuro-endocrine bien différenciée : carcinoïde.
Aspects en radiographie et TDM :
Thymome non invasif
- Petite taille : cliché de face parfois normal ; sur le profil, opacité de l'espace clair rétrosternal.
- Grande taille : masse médiastinale antérieure, généralement des étages supérieur et moyen ; calcifications dans environ 25 % des cas.
- TDM : masse tissulaire bien limitée, de contours réguliers, pouvant contenir des calcifications et se rehaussant de façon homogène.
Thymome invasif
- Caractère invasif suggéré par des contours externes irréguliers ou un épanchement pleural associé.
- TDM : contours lobulés ou irréguliers, densification de la graisse médiastinale, signes d'envahissement vasculaire et rehaussement hétérogène avec plages de nécrose.
Devant une masse invasive, l'imagerie ne permet pas de distinguer un thymome de haut grade avec extension locale d'un carcinome thymique : tumeur épithéliale thymique « agressive ».
Évaluation prethérapeutique / résécabilité — cochez ce que vous avez vérifié :
0 / 4 points vérifiés
9. Tumeurs germinales
10 à 15 % des tumeurs du médiastin ; médiastin antéro-supérieur ; moyenne d'âge 30 ans ; homme ++ ; souvent plusieurs contingents.
| Tumeur | Points clés | αFP | βHCG |
|---|---|---|---|
| Tératome mature | homme = femme ; âge indifférent ; densités composites ; ouverture possible dans bronches ou plèvre avec niveau liquide-graisse | — | — |
| Tératome immature | tissu embryonnaire immature ; risque de malignité. | — | — |
| Tératocarcinome | homme > femme ; métastases foie, poumons, os | αFP et βHCG élevées. | |
| Séminome | homme de 30-40 ans ; asymptomatique dans 1/3 des cas ; plus fréquente des tumeurs germinales malignes. Masse tissulaire homogène, bien limitée ; calcifications rares. Chercher une tumeur testiculaire. | αFP toujours normale ; | βHCG normale ou élevée. |
| Carcinome embryonnaire | masse invasive ; métastases pulmonaires. | αFP +/- ; | βHCG +/- ; |
| Choriocarcinome | métastases ++. | — | βHCG ++ ; |
| Tumeur vitelline maligne | αFP constante. | — | |
10. Kyste thymique
- Masse kystique de l'espace rétrosternal pré-aortico-cave ; 3 % des tumeurs médiastinales antérieures ; le plus souvent asymptomatique, sauf hémorragie.
- Congénital, issu du canal thymopharyngien, ou acquis après radiothérapie pour Hodgkin.
- Paroi fine non rehaussée ; pas de végétations ; uni- ou multiloculé.
Kyste thymique ≠ thymome kystique : acquisition tardive +++ ; rehaussement d'une composante tissulaire.
11. Kyste pleuro-péricardique
- 5 à 7 % des masses médiastinales et 20 à 30 % des kystes ; anomalie de fermeture de la cavité péricardique cœlomique, parfois communicante avec le péricarde.
- Radiographie : opacité médiastinale antérieure comblant l'angle cardio-phrénique et effaçant le contour du cœur à son contact.
- TDM : lésion ronde, ovale ou triangulaire, bien limitée, purement liquidienne, uniloculaire - rarement multiloculaire -, non rehaussée, sans paroi perceptible, au contact du péricarde ; forme variable avec la position.
- Surtout ACPA droit ++, ACPP ; rarement siège ectopique.
12. Autres masses antérieures
Lymphangiome kystique
- Isolé ou en continuité avec une lésion cervicale ; < 1 % des masses médiastinales ; médiastin antérieur dans 90 % ; découverte tardive, souvent volumineuse.
- TDM : densité hydrique, paroi fine ; cloisons rarement visibles - échographie ++ ; respect des structures avoisinantes.
- Exérèse chirurgicale en raison du risque de dégénérescence.
Thymolipome
- Tumeur thymique bénigne rare : 2 à 9 % ; adulte jeune < 40 ans ; le plus souvent asymptomatique ; souvent volumineuse, molle, de croissance lente et débordant de part et d'autre du médiastin antérieur.
- TDM : masse encapsulée de densité graisseuse contenant des îlots de densité tissulaire et des vaisseaux ; diagnostic différentiel : liposarcome.
Hernie de Morgagni / fente de Larrey
Passage de contenu abdominal, le plus souvent épiploïque graisseux.
VMédiastin moyen
ADP ; tumeurs œsophagiennes ; tumeurs trachéales ; tumeurs neurogènes.
kyste bronchogénique ; kyste entérogène/duplication digestive ; ADP nécrosées ; lymphangiome ; goitre kystisé ; tératome kystique ; kyste hydatique.
hernie ; lipome ; liposarcome.
Kyste bronchogénique
- Dérivé kystique de l'intestin primitif antérieur ; 10 % des masses médiastinales et 60 % des kystes congénitaux.
- EPTO ; espace sous- et rétro-carinaire ; siège ubiquitaire, parfois diaphragmatique.
- Le plus souvent asymptomatique ; complications : hémorragie, surinfection.
- TDM : masse liquidienne à paroi fine ; densité variable 0 à 100 UH ; mucus protéique, hémorragie, calcifications possibles.
- IRM : signal variable ; hyper T2 ; T1 variable. Traitement : chirurgie - complications, dégénérescence.
Maladie de Castleman
- Désordre lymphoprolifératif ; forme hyaline vasculaire localisée, PDC ++ ; forme plasmocytaire multicentrique ; tous les compartiments peuvent être atteints.
- TDM - forme unicentrique : masse ganglionnaire unique, bien limitée, de densité tissulaire, homogène si petite ; rehaussement intense et précoce, parfois proche de celui des structures vasculaires ; possibles vaisseaux nourriciers hypertrophiés péri- ou intralésionnels.
- Les grosses masses peuvent devenir hétérogènes par fibrose, nécrose ou calcifications.
- Forme multicentrique : adénopathies multiples dans plusieurs territoires, souvent associées à une splénomégalie ; peut simuler un lymphome.
AutresAutres masses du médiastin moyen
- Léiomyome œsophagien ; goitre plongeant type C ; tumeur trachéale.
- Goitre endothoracique plongeant de type C : migration à droite plus facile ; à gauche, migration gênée par la crosse aortique : en arrière de l'axe trachéo-œsophagien ou entre trachée et œsophage.
- Liposarcome : 6 % ; homme > 40 ans ; symptomatique ; lipome myxoïde de bas grade/intermédiaire dans 50 %, médiastin antérieur +++ ; autres : lipome, kyste dermoïde ; DD lipomatose ou hernie graisseuse.
VIMédiastin postérieur
tumeurs neurogènes ; hématopoïèse extramédullaire ; lymphome ; tumeurs osseuses.
spondylodiscite ; méningocèle ; kyste hydatique.
lipome/liposarcome ; hernie de Bochdalek.
Tumeurs neurogènes
des tumeurs médiastinales de l'adulte
dans le médiastin postérieur
des tumeurs du médiastin postérieur
bénignes chez l'adulte
souvent malignes chez l'enfant
Arguments : masse bien limitée de la gouttière costo-vertébrale, ronde, ovalaire ou en sablier ; prolongement le long d'un trajet nerveux ; élargissement foraminal.
TDM : densité tissulaire avec rehaussement ; recherche de calcifications, kystisation ou nécrose ; étude des foramens, du canal rachidien et des structures osseuses.
BéninSchwannome kystique, tumeur des gaines nerveuses
Bénin, adulte 20-50 ans ; IRM +++ : SE T1 intermédiaire +/- zone centrale d'hyposignal ; SE T2 hypersignal diffus non homogène +/- zone centrale en hypersignal ; kystisation, calcification.
SigneNeurofibrome
Aspect en cible.
AdolescentGanglioneurome
Tumeur bénigne de l'adolescent ou de l'adulte jeune ; ganglions sympathiques ou exceptionnellement ganglions des racines médullaires ; rare sécrétion de VIP.
« Poivre et sel »Paragangliome
Sécrétant ou non ; bénin ou malin ; médiastin moyen - aorte, OG - ou postérieur 80 % ; IRM : hyper T2, prise de contraste intense avec hyposignaux de flux, « poivre et sel ».
HémopathieHématopoïèse extramédullaire
Hémopathie avec remplacement médullaire ou anémie hémolytique ; masses tissulaires des GCV, uni-/bilatérales, rehaussées, parfois graisseuses ; scintigraphie aux colloïdes marqués au 99mTc.
OsChondrosarcome
Masse tissulaire de la GCV avec calcifications lobulées et ostéolyse de l'arc postérieur costal ; IRM T1 hétérogène, hyper T2 intense, contours lobulés, compression trachée/VCS.
UbiquitaireKyste hydatique
Masse liquidienne multivésiculaire ; 0,1-0,5 % des localisations et 4 % des masses médiastinales ; siège ubiquitaire, médiastin postérieur +++.
VIIConclusion / certitude étiologique
- Point de départradiographie du thorax
- TDM/IRMcompartiment, comportement et bilan d'extension
- Certitudeimagerie, prélèvement ou chirurgie.
Techniques invasives
Ponction transbronchique, sous écho-endoscopie ou sous médiastinoscopie ; ponctions percutanées : interposition possible de vaisseaux, cœur, arbre trachéobronchique et poumon ; abords particuliers, artifices techniques.
?Testez-vous
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D'après la fiche condensée de l'auteur « Imagerie des masses médiastinales ». Anatomie 3D : Z-Anatomy (CC BY-SA 4.0) ; compartiments : volumes schématiques, limites approchées.