Fiche rapide · Ostéo-articulaire

Spondylodiscite infectieuse

Physiopathologie, protocole IRM, sémiologie, orientation étiologique (pyogènes, tuberculose, brucellose), formes rares et diagnostic différentiel.

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IIntroduction & épidémiologie

  • Infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents.
  • Urgence diagnostique et thérapeutique +++.
  • Rare mais grave : 2 à 4 % des ostéomyélites, séquelles fonctionnelles possibles ; 10 % des hospitalisations pour infection ostéo-articulaire en France.
  • Tout âge, prédominance masculine : enfant et adolescent, adulte de 40 à 60 ans.
  • Localisation : rachis lombaire > 50 %, rachis dorsal (tuberculose), rachis cervical.
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Facteurs de risque

  • Vieillissement et comorbidités
  • Diabète
  • Alcoolisme
  • Immunodépression
  • Malnutrition
  • Drépanocytose
  • Toxicomanie
  • Chirurgie et traumatismes du rachis
  • Cancer
  • Cirrhose
  • Insuffisance rénale
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Clinique trompeuse

  • Fièvre, altération de l'état général et syndrome inflammatoire biologique souvent absents.
  • Rachialgies intenses, non soulagées par le repos.

Diagnostic sur un faisceau d'arguments : clinique, biologique, imagerie. IRM : gold standard. Diagnostic étiologique et de confirmation : bactériologie +++.

Buts de l'imagerie

  1. Diagnostic positif
  2. Bilan lésionnel
  3. Diagnostic étiologique
  4. Guidage du prélèvement
  5. Surveillance

IIPhysiopathologie

1

Contamination hématogène +++

Principal mode de contamination.

  • Origine artérielle : la plus fréquente.
  • Origine veineuse : plexus de Batson.
2

Inoculation directe

  • Iatrogène : actes médicaux.
  • Accidentelle : traumatismes.
3

Contiguïté

  • Escarres.
  • Abcès.

Germes impliqués

1Staphylocoque doré 2Mycobacterium tuberculosis 3Gram négatif : E. coli, Pseudomonas 4Streptocoques

L'infection débute dans le spongieux sous-chondral, près du ligament vertébral antérieur. Les plateaux inférieur et supérieur sont vascularisés par la même artère segmentaire (partie antérieure +++), d'où l'atteinte en miroir des deux plateaux.

3 voies de diffusion : trans-discale, sous-ligamentaire, vasculaire.

Pyogènes

Schéma : diffusion trans-discale d'une spondylodiscite à pyogènes
  • Voie trans-discale ++.
  • Voie vasculaire.

Tuberculose

Schéma : progression sous-ligamentaire de la tuberculose
  • Progression sous-ligamentaire +++.
  • Le disque, milieu très pauvre en oxygène, est atteint tardivement.
  • L'infection peut sauter un ou plusieurs espaces intersomatiques.

IIIMoyens d'exploration & protocole IRM

1

Radiographie

Examen de première intention.

Limite : signes tardifs (latence de 2 à 6 semaines), sensibilité faible.

2

TDM

Étude osseuse : importance de la destruction.

Guidage du prélèvement ; alternative en cas de contre-indication ou de non-disponibilité de l'IRM.

3

IRM

Gold standard : sensibilité et spécificité élevées.

4

Scintigraphie

Utile dans les formes précoces : hypermétabolisme ; recherche d'autres localisations. Peu spécifique.

Exploration de la totalité du rachis +++ : coupes sagittales du rachis entier à la recherche de lésions multifocales.

Quand faire l'IRM ?

  1. < 6 h
    En cas de signes neurologiques, sans retarder la prise en charge chirurgicale.
  2. < 72 h
    Dès la suspicion diagnostique.
  3. J7
    Répéter l'IRM à 1 semaine si l'examen initial est normal mais que le doute persiste.

Protocole IRM

  1. Sag T1
    Sagittal T1 : hyposignal T1 marqué du corps vertébral.
  2. Sag T2 FS
    Sagittal T2 avec suppression de graisse (STIR, Dixon / IDEAL) : œdème des corps vertébraux et des disques.
  3. Cor STIR
    Coronal STIR grand champ : extension des lésions, diagnostic différentiel.
  4. T1 Gado
    T1 après injection de gadolinium, 2 plans : recherche d'épidurite et de collections.

IVSémiologie radiologique

Les mêmes structures analysées avec les trois techniques.

StructureRadiographieTDMIRM
Disque intervertébral
  • Perte de hauteur (pincement)
  • Perte de hauteur
  • Aspect hypodense
  • Perte du nuclear cleft sign
  • Œdème : hypoT1, hyperT2 / STIR, rehaussement
  • Perte de hauteur
Corps vertébraux
  • Atteinte pouvant être en miroir
  • Érosion d'un coin antérieur ou de tout le plateau
  • Liseré cortical des plateaux flou et effacé
  • Géodes ouvertes dans le disque
  • Destruction ou tassement
  • Condensation + lyse : remodelage
  • Mêmes signes, meilleure sensibilité
  • Importance de la destruction osseuse
  • Atteinte en miroir
  • Œdème du spongieux à prédominance sous-chondrale : hypoT1, hyperT2 / STIR, hypersignal diffusion, rehaussement
  • Irrégularités corticales, géodes sous-chondrales
  • Tassement, arrachement des coins antérieurs
Canal rachidien — —
  • Épidurite
  • Abcès épidural : aspect en embrasse de rideau si atteinte antérieure
  • Rehaussement méningé
  • Compression médullaire
Tissus mous paravertébraux
  • Élargissement des tissus mous
  • Infiltration
  • Collection possible
  • Infiltration graisseuse : cellulite ou phlegmon
  • Collection liquidienne à rehaussement périphérique : abcès
Intérêt / limites
  • Signes tardifs : 2 à 6 semaines
  • Guidage du prélèvement
  • Si IRM contre-indiquée
  • Gold standard
  • Anomalies persistantes après guérison

Les signes IRM les plus sensibles

  • Inflammation paravertébrale ou péridurale
  • Hypersignal T2 du disque, mais il peut manquer
  • Rehaussement du disque après gadolinium
  • Érosions, destruction des plateaux vertébraux

VOrientation étiologique

Un signe radiologique ne mène pas au germe ! Deux géodes qui s'affrontent ou un abcès bilobé de l'espace épidural : pas toujours une tuberculose.

Le diagnostic de certitude reste bactériologique (± histologique), sérologique pour la brucellose.

Clinique et biologie

P

Pyogènes

  • Début brutal +++, fièvre +++.
  • Douleurs rachidiennes, impotence fonctionnelle fréquente, rigidité segmentaire.
  • Complications neurologiques (compression médullaire ou radiculaire) rares.
  • Biologie : syndrome inflammatoire franc +++.
T

Tuberculose (mal de Pott)

  • Début progressif +++, fièvre inconstante, AEG.
  • Rigidité rachidienne, gibbosité, saillie et douleur d'une épineuse, abcès froid.
  • Compression médullaire ou radiculaire fréquente ; paraplégie (3 à 25 %), déformation rachidienne, fistules.
  • Biologie : syndrome inflammatoire pouvant être absent +++.
  • Arguments : antécédent ou contage, autre localisation tuberculeuse, IDR presque toujours positive, VS inconstante.
B

Brucellose

  • Début progressif.
  • Contexte : milieu rural, profession exposée, produits laitiers non pasteurisés.
  • Douleur peu intense, mécanique.
  • Biologie : syndrome inflammatoire inconstant.

Le tableau comparatif

CritèrePyogènesTuberculoseBrucellose
Siège préférentielLombaireThoracique / thoraco-lombaire (cervical : 4 à 15 %)Lombaire bas
ExtensionHabituellement ≤ 2 corps vertébrauxSous-ligamentaire, ≥ 3 corps vertébraux ; atteinte multifocaleAnomalies limitées aux angles antérieurs
DisqueAtteinte précoce et sévère ; abcès discal fréquentAtteinte tardive ; abcès rareAtteinte tardive
Pincement discalPrécoce et modéréTardif et marquéTardif et modéré
Destruction vertébraleImportante, moins sévère que dans la tuberculoseFréquente et sévèreDiscrète
Érosions sous-chondralesPetitesDe grande taille, en miroirÉrosion d'un angle vertébral
Condensation osseusePrécoce et marquéeTardive et modéréePrécoce et marquée
Ostéophytose——Gros ostéophytes : bec de perroquet
Vide discalAbsentAbsentPossible
Arc postérieurGénéralement épargnéAtteinte possible—
Tissus mous paravertébrauxInflammation ++, mal limitée ; ligaments non respectésBien limité, peu d'inflammation ; ligaments respectés et soulevés ; calcifications, séquestresPetits abcès bien limités
Abcès paravertébral++ : taille variable, mal limité++++ : volumineux, bien limité, fusant à distanceInconstant, petite taille, assez nombreux
Épidurite+ ; ne respecte pas le LVP +++++ ; respect du LVP : embrasse de rideauPréservation du LVP : embrasse de rideau
Abcès intra-osseuxAbsentPrésent—
Paroi de l'abcèsÉpaisse et irrégulièreFine et régulière—
Rehaussement vertébralDiffus, homogèneFocal, hétérogène—
Signal vertébral T1Hyposignal homogèneHétérogène, parfois hypersignal—
ÉvolutionComplications neurologiques raresParaplégie, déformation, fistulesFavorable sans séquelles sous traitement médical

LVP : ligament vertébral postérieur.

Le détail par germe

Spondylodiscite à pyogènes

Radiographie

  • Sensibilité faible, temps de latence de 2 à 6 semaines.
  • Pincement discal ; lésions destructrices des plateaux.
  • Constructions osseuses ; modification des tissus mous.

Scintigraphie

  • Diagnostic précoce, recherche d'autres localisations ; peu spécifique.

TDM (si IRM contre-indiquée ou non disponible)

  • Plus sensible que la radiographie : hypodensité discale, destruction osseuse, abcès paravertébraux, calcifications, séquestres.

IRM

  • Disque : hauteur le plus souvent réduite (parfois normale, voire augmentée) ; hypersignal T2 avec disparition du cleft, rarement hyposignal ; iso- ou hyposignal T1 ; rehaussement périphérique, diffus ou focal.
  • Corps vertébraux : destruction des plateaux (sensibilité 84 %) ; œdème initialement focal, à la partie antérieure d'un ou des deux plateaux, étendu à tout le corps vertébral dans 60 % des cas ; rehaussement presque constant.
  • Tissus mous : masse paravertébrale et / ou épidurale vascularisée, pouvant être le premier signe de l'infection ; collection à paroi fine ou épaisse ; épidurite ne respectant pas le LVP +++.

Voir le cas « Bacillus cereus » en annexe →

Spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott)

Signes de présomption

  • Siège : rachis thoracique ou thoraco-lombaire.
  • Disque : atteinte tardive et importante, longtemps respecté.
  • Corps vertébraux : extension sous-ligamentaire à 3 vertèbres ou plus, atteinte multifocale, destruction osseuse importante, abcès intra-osseux, limite nette de l'inflammation périosseuse.
  • Parties molles : respect du LVP : embrasse de rideau ; abcès à paroi fine et régulière ; abcès volumineux fusant loin du foyer.
  • Abcès froids : collections paravertébrales, macrocalcifications possibles, sans infiltration des parties molles adjacentes.

Formes anatomo-radiologiques

  • Typique : spondylodiscite ou mal de Pott.
  • Localisations particulières : charnière cervico-occipitale, costo-vertébrale.
  • Formes atypiques : arc postérieur, spondylite.

Diagnostic de certitude

  • Examen bactériologique et / ou histologique : liquide articulaire, pus, biopsie disco-vertébrale, biopsie synoviale.
  • Rentabilité : voir IX. Prélèvement.

Voir le cas de tuberculose rachidienne en annexe →

Spondylodiscite brucellienne

Radiographie

  • Pincement discal tardif et modéré.
  • Destruction d'un angle vertébral, ostéocondensation.
  • Gros ostéophytes : érosion + ostéophyte = bec de perroquet.
  • Vide discal possible : faible volume, siège périphérique.
  • Destruction moins importante, condensation et ostéophytose plus marquées que dans la tuberculose.

Scintigraphie, IRM et TDM

  • Diagnostic précoce, recherche d'autres localisations et des abcès des tissus mous.
  • IRM : abcès de petite taille, bien limités, assez nombreux ; préservation du LVP : embrasse de rideau.

Signes de présomption

  • Siège lombaire bas, abcès de petite taille, anomalies limitées aux angles antérieurs, bec de perroquet.

Diagnostic de certitude

  • Hémocultures souvent négatives ; culture du pus ou du prélèvement disco-vertébral.
  • Sérodiagnostic de Wright : significatif à partir de 1/80, rapidement positif mais non spécifique.
  • Immunofluorescence indirecte : positive dans les formes chroniques, spécifique.
  • Histologie : non spécifique. Diagnostic sérologique +++.

Pronostic

  • Évolution favorable sans séquelles sous traitement médical.
Bec de perroquetGros ostéophyte + érosion de l'angle vertébral antéro-supérieur (cercle orange) ; pincement discal ; ostéocondensation.
Vide discalVide discal (flèche bleue) et pincement discal ; érosion + ostéophyte de l'angle antérieur (flèche orange).

VIHydatidose rachidienne & spondylodiscites mycosiques

Hydatidose : radiographie

  • Siège : dorsal > lombaire > sacrum > cervical.
  • Corps vertébral ++ > arc postérieur.
  • Image lytique du corps vertébral (ou de l'arc postérieur), à développement volontiers asymétrique, conservant la forme globale de la vertèbre.
  • Limites nettes ++ ou floues.
  • Disque longtemps intact ; tassements vertébraux tardifs.
  • Extension aux côtes et aux os iliaques.
  • Collections paravertébrales : opacités paravertébrales, unilatérales, aux contours parfois calcifiés.

Hydatidose : IRM

  • Atteinte discale tardive.
  • Collection liquidienne multivésiculaire para-rachidienne.
  • Extension intracanalaire.
  • Signal normal du spongieux périlésionnel.
« Un pédicule qui manque ! »Pédicule non visible (flèche rouge) et opacité des parties molles paravertébrale (flèche orange), bilatérale sur ce cas.
Collection multivésiculaireCollection liquidienne multivésiculaire para-rachidienne.

Spondylodiscites mycosiques

  • Rares, mais incidence en hausse : immunodépression, diabète, VIH, chimiothérapie.
  • Germes les plus fréquents : Candida, Aspergillus.
  • Clinique non spécifique : rachialgies inflammatoires, irritation radiculaire, déficit neurologique.
  • Imagerie, notamment IRM, non spécifique ; diagnostic souvent tardif.
  • Diagnostic : anatomopathologique sur la biopsie disco-vertébrale.

VIIFormes inhabituelles

1. La spondylite

  • Atteinte exclusive du corps vertébral, respectant les plateaux et les disques adjacents.
  • Peut évoluer vers un tassement vertébral ou s'étendre vers le canal rachidien.
  • Germes : tuberculose, pyogènes, brucellose.
  • 30 à 60 % des tuberculoses rachidiennes ; 13 % des infections rachidiennes à pyogènes.

Spondylite : penser à

  • Métastase
  • Hémopathie
  • Infection à germe spécifique ou banal !

Radiographie / TDM

  • Ostéocondensation diffuse ou focale du corps vertébral.
  • Lésion lytique à limite nette, pouvant contenir un séquestre.
  • Pas d'anomalie discale associée.
  • Géodes centro-somatiques ; ostéolyse mouchetée.

IRM

  • HypoT1, hyperT2 et rehaussement, ou hypoT1 et hypoT2.
  • Intégrité du disque.
  • Abcès.
OstéocondensationOstéocondensation focale et ostéolyse d'un corps vertébral.
SéquestreLésion lytique à limite nette contenant un séquestre.
GéodeGéode centro-somatique à limite nette.
Disque respectéLésion lytique du corps vertébral, sans anomalie discale associée.
Spondylite tuberculeuseAnomalie de signal d'un corps vertébral.
Rehaussement et abcèsRehaussement vertébral et collections (abcès).
Atteinte étagéeAbcès, atteinte vertébrale étagée, respect des différents disques.
Intégrité du disqueDisque respecté au contact du corps vertébral atteint.

Spondylite tuberculeuse : diagnostic par biopsie disco-vertébrale.

2. Atteinte isolée de l'arc postérieur

  • Rare, diagnostic difficile.
  • Arc postérieur ou articulaire : arthrite > ostéite.
  • Rachis lombaire > rachis cervical.
  • Habituellement par voie sanguine, rarement inoculation directe.
  • Germes : tuberculose, pyogènes.
ModalitéSignes observés
Radiographie / TDMRaréfaction osseuse régionale ; érosions marginales ; séquestres
ÉchographieCollection juxta-articulaire ; hypervascularisation périphérique au Doppler
IRMÉpanchement intra-articulaire ; inflammation des tissus mous adjacents ; collection épidurale ou paravertébrale possible
Érosions marginalesAtteinte de l'articulaire postérieure : érosions marginales.
SéquestreLyse de l'arc postérieur avec séquestre.
Arthrite interapophysaireÉpanchement intra-articulaire et inflammation des tissus mous adjacents.

Arthrite facettaire : voir le cas « Bacillus cereus » en annexe →

3. Vide discal

Le vide discal n'élimine pas le diagnostic d'infection : germes spécifiques (brucellose) >> germes banals. Physiopathologie mal connue.

Vide discalGaz intradiscal au sein des lésions disco-vertébrales.
Vide discalGaz intradiscal au sein des lésions disco-vertébrales.
Vide discalClarté gazeuse linéaire dans l'espace discal.

VIIIDiagnostic différentiel

1

Discopathie dégénérative

  • Hyposignal T2 du disque, liseré graisseux.
  • Absence de collection liquidienne ; pas d'abcès disco-vertébral, des parties molles ou épidural.
  • Prise de contraste absente ou linéaire, possible dans les Modic 1.
  • Vide intradiscal, ostéophytes, irrégularité des plateaux, ostéocondensation +++.
2

Spondylarthrite ankylosante / pelvispondylite

  • Atteinte multi-étagée ; spondylite d'Andersson ou enthésite ; sacro-iliite.
  • Lésions disco-vertébrales de nature inflammatoire, traumatique.
  • En faveur : fracture de l'arc postérieur, hypersignal T1 du corps vertébral, absence de collection liquidienne.
Discopathie · T2Perte du signal hydrique du disque ; hypersignal à distance de la lame sous-chondrale.
Discopathie · T1Hyposignal peu marqué, graisse visible (flèches vertes).
PelvispondyliteLésions disco-vertébrales inflammatoires, sans collection liquidienne.
PelvispondyliteLésion disco-vertébrale inflammatoire, sans collection liquidienne.
Spondylarthropathie érosive de l'hémodialysé : terrain d'insuffisance rénale chronique Discopathie microcristalline : calcifications discales, ostéosclérose des plateaux Traumatisme rachidien : contexte +++ Spondylite isolée : métastase, hémopathie

IXPrélèvement & radiologie interventionnelle

Le diagnostic de certitude est bactériologique (± histologique). Le prélèvement est généralement guidé par scopie ou TDM.

1

Techniques

  • Ponction d'abcès.
  • Biopsie de la paroi.
  • Biopsie osseuse.
  • Ponction-biopsie disco-vertébrale (PBDV).
!

Étapes préalables obligatoires

  1. Discussion pluridisciplinaire.
  2. Recherche de germes (prélèvements périphériques).
  3. Bilan d'hémostase.
  4. Respect de la courbe d'apprentissage.
2

Guidage

Plusieurs options selon le cas : scopie ou TDM.

Rentabilité dans la tuberculose

17-30 %Examen direct positif 42 %Culture positive sur abcès paravertébral : identifie la mycobactérie et sa sensibilité PCRRésultat rapide, mais moins sensible que la culture 80 %Aspect histologique caractéristique

XÉvolution sous traitement

  1. 1-2 mois
    Radiographie : stabilisation des lésions, signes de reconstruction osseuse (condensation périphérique, ostéophytes).
  2. Long terme
    Radiographie : bloc vertébral complet dans les formes destructrices, incomplet si lésions limitées ; restitution ad integrum dans les formes vues et traitées précocement.
  3. IRM
    Diminution du volume des collections ; augmentation du signal du spongieux en T1 ; diminution du signal du disque en T2 ; normalisation lente ; aggravation initiale fréquente.

Piège

  • Discordance clinico-radiologique : bonne évolution clinique, aggravation radiologique.
  • Les signes IRM persistent même après guérison.

Conduite

  • Ne pas se fier à l'IRM pour décider de l'arrêt de l'antibiothérapie.
  • Pas d'imagerie de suivi systématique : suivi clinique et biologique.
Évolution à 2 ansIRM sagittales : bilan initial (en haut) et contrôle 2 ans plus tard (en bas).

!À retenir

  1. Sensibilité et spécificité élevées de l'IRM : examen de référence, à réaliser en urgence.
  2. Signes les plus sensibles : inflammation paravertébrale ou péridurale, hypersignal T2 et rehaussement du disque, érosions des plateaux.
  3. Valeur relative de l'imagerie pour le diagnostic étiologique : le prélèvement fait le diagnostic.
  4. Discordance entre évolution clinique et évolution IRM.

AAnnexe · Cas & images

Cas cliniques

Deux cas annotés : tuberculose rachidienne et spondylodiscite à Bacillus cereus.

IRM et TDM annotées · légendes · évolution à 1 mois

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Quiz « Quel germe ? »

Lisez le tableau, choisissez le germe le plus probable.

1Début brutal, fièvre, syndrome inflammatoire franc ; pincement discal précoce ; atteinte de 2 corps vertébraux lombaires.

2Atteinte thoracique de 4 vertèbres par extension sous-ligamentaire, abcès paravertébral volumineux à paroi fine, disque longtemps respecté.

3Éleveur, douleur lombaire basse mécanique ; bec de perroquet et vide discal à la radiographie.

4Abcès intra-osseux, rehaussement vertébral focal et hétérogène, atteinte de l'arc postérieur.

5Rehaussement vertébral diffus et homogène, abcès à paroi épaisse et irrégulière, épidurite ne respectant pas le LVP.

Rappel : un signe radiologique ne mène pas au germe, le prélèvement confirme.

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Synthèse fusionnée de deux cours — RadiologicHub

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