Fiche rapide · Tête et cou

Tumeurs des glandes salivaires : l'IRM

Stratégie diagnostique, protocole, ADC de la lésion et courbes de perfusion A / B / C, algorithme des lésions de plus de 1 cm et compte rendu.

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Courbes A / B / C Arbre décisionnel Testez-vous →

IPrincipes généraux et types tumoraux

Message central

L'IRM est la meilleure modalité de caractérisation, et la seule à utiliser en routine. L'échographie sert surtout à guider la cytoponction.

Risque de malignité

  • Plus élevé hors de la parotide.
  • Plus la glande est petite, plus le risque augmente.
  • Dans la parotide : plus la tumeur est profonde, plus le risque est élevé.

plus la glande est petite, plus le risque monte

Objectifs de l'imagerie

  • Confirmer la situation intraparotidienne.
  • Caractérisation possible dans 90 % des cas ; décrire chaque lésion selon la trame du compte rendu (§ VI).
  • Limites : distinguer lobe profond et espace parapharyngé ; durée de l'examen.

Principaux types

CatégorieTypes
Parotide : 3 groupes majeursAdénome pléomorphe (AP) ; tumeur de Warthin ; tumeurs épithéliales malignes (CAK, CME, CCA, carcinome ex-AP).
Autres diagnosticsLymphome non hodgkinien et métastases.

IIStratégie diagnostique : échographie, IRM et cytoponction

Échographie

Pas en première ligne

Elle ne différencie pas de façon fiable lésion kystique et tissulaire, ne permet pas la caractérisation et explore mal le lobe profond et l'espace parapharyngé.

  • Lésion superficielle : intraglandulaire ou sous-cutanée ?
  • Reconnaître l'architecture ganglionnaire normale.
  • La cytoponction à l'aiguille fine doit être échoguidée ++.

IRM avant la ponction

Ordre des examens

Faire l'IRM avant la cytoponction : la ponction peut saigner, créer un hypersignal T1 et fausser la caractérisation.

Avant d'interpréter (checklist)

  • Localisation ; lésion solitaire, multiple ou bilatérale.
  • Taille, contours, lobulations, composante solide.

Diagramme : IRM + cytoponction (FNAC) dans la prise en charge

Survolez une case pour suivre son chemin ; un clic sur une conclusion mène à la partie de la fiche.

  • IRM puis cytoponction (FNAC)
    • IRM et FNAC concordantes
      • Lésion bénigne à potentiel de transformation, ou malignité intermédiaire / haute
        • Chirurgie
      • Warthin ou lésion kystique
        • Suivi clinique
    • Discordance
      • retenir le critère le plus péjoratif
        • Chirurgie
    • Faible certitude technique
      • Chirurgie
Surveillance Chirurgie

Règle de sécurité

Toute discordance est arbitrée par le critère le plus péjoratif : retenir l'orientation maligne.

IIIProtocole IRM et morphologie

SéquenceAnalyse
Axial FSE T1Localisation, limites et lobulations, hypersignal spontané ; impérativement avant la cytoponction.
Axial FSE T2 sans FSSignal par rapport à la glande ; reflet de la cellularité.
Diffusion b0 / b1000ADC de la lésion, mesuré par une ROI sur la composante solide.
PerfusionROI sur la composante solide présumée ; courbe dynamique.
T1 après gadolinium, tardifAxial ± coronal si nécessaire, 5 à 10 min après la perfusion.

T1 axial FSE

  • Morphologie : confirmer la localisation intraglandulaire, superficielle ou profonde ; décrire l'étage, les contours (bien ou mal définis) et les lobulations.
  • Distinguer une tumeur parotidienne d'un ganglion subdigastrique ou d'une lésion de l'espace carotidien.
  • Hypersignal T1 : contenu protéique ou hémorragique ; possible spontanément dans une tumeur de Warthin.

T2 axial sans Fat Sat

Pourquoi sans FS ?

Le signal tumoral se compare au parenchyme normal et dépend de la cellularité. Avec Fat Sat, les lésions paraissent toutes hyperintenses.

Signal T2 (sans FS) et orientation

BéninTrès hyperintenseAP, parfois multiloculé avec capsule.
IntermédiaireIso ou peu hypointenseAP cellulaire ou tumeur de grade intermédiaire.
MalinHypointenseMalignité.

Limite

Le T2 oriente mais ne suffit jamais seul : intégrer diffusion, perfusion et morphologie.

IVDiffusion et perfusion

Diffusion : où placer la ROI

  • Dans la portion solide : rehaussée et plutôt hypoT2.
  • Éviter sang et contenu protéique : exclure les zones hyperT1.

Mesure : ADC de la lésion elle-même, en × 10⁻³ mm²/s.

Perfusion : où placer la ROI

  • Choix limité de coupes, et non récupérable si la ROI est mal placée.
  • ROI uniquement sur une composante solide présumée hypoT2, hors zones hémorragiques.

ADC de la lésion : seuils publiés

MalinChevauchementBénin (adénome pléomorphe)0,50,70,80,91,21,42,0seuil adénome pléomorphe / tumeur maligne : 1,27 à 1,6 selon les étudesWarthin + courbe Bcarcinome + courbe CAP cellulairela courbe tranche+ courbe A< 0,8 : jamais un Warthin → versant malinlymphome : < 0,7 + courbe CADC de la lésion (× 10⁻³ mm²/s), lu avec la courbe
Seuils de Pietragalla et al. (Radiol Med 2020), qui lisent l'ADC avec la courbe de perfusion. Attention : l'ADC ne classe pas « du moins au plus malin », le Warthin (0,8 à 1,2) chevauche le carcinome et le lymphome (< 0,7) est le plus bas : entre 0,8 et 1,4, la courbe tranche.
ADC de la lésion (× 10⁻³ mm²/s) + courbeOrientation (Pietragalla 2020)
≥ 1,4 + courbe ATumeur bénigne (adénome pléomorphe) : association observée uniquement dans des tumeurs bénignes. L'AP cellulaire peut descendre jusqu'à ≈ 1,2 : il chevauche alors la zone des carcinomes, la courbe et la morphologie tranchent.
0,9 à 1,4 + courbe CCarcinome (tumeur épithéliale maligne) : spécificité 94,9 %.
0,8 à 1,2 + courbe BTumeur de Warthin : ADC bas + courbe B, précision 94,6 % dans l'étude. Ne descend jamais sous 0,8 ; peut monter jusqu'à 1,2, donc chevauche le carcinome : la courbe tranche.
< 0,8Pas un Warthin : versant malin.
< 0,7 + courbe CLymphome.

À retenir

La tumeur de Warthin a souvent un ADC bas, en général plus bas que les carcinomes, mais avec un chevauchement important ; le lymphome est encore plus bas. Un ADC bas ne suffit donc ni à affirmer ni à éliminer la malignité : l'ADC se lit avec la courbe de perfusion et la morphologie. Le seuil d'ADC qui sépare l'adénome pléomorphe des tumeurs malignes varie selon les études (1,27 à 1,6). Moyennes publiées : AP ≈ 1,9 à 2,0 ; Warthin ≈ 0,9 à 1,0 ; malins ≈ 1,0 à 1,3.

Pietragalla M et al. Radiol Med 2020;125:851-63, doi:10.1007/s11547-020-01182-2 · Coudert H et al. (revue systématique) Diagn Interv Imaging 2021;102:121-30, doi:10.1016/j.diii.2020.08.002 · chevauchement Warthin / malins : Jiang JS et al. 2020, doi:10.1007/s00405-020-05985-x ; Sreecharan VR et al. 2024, doi:10.1055/s-0044-1800861 · moyennes : Eravcı FC et al. 2020, doi:10.5152/tao.2020.5379 ; Abdel Razek AAK et al. 2021, doi:10.1016/j.ijom.2021.03.019.

Les 3 courbes de perfusion

Signal dans la ROI en fonction du temps, de l'injection à la fin de l'acquisition (5 min). Le pic précoce survient dans les 120 premières secondes (zone jaune). Le wash-out se mesure par rapport à la prise de contraste au pic : un wash-out de 30 % correspond à la ligne « 30 % sous le pic ».

pic précoce : ≤ 120 sTempsSignalinjection120 s5 minniveau du pic30 % sous le picABC
A monte sans pic précoce (Tpeak > 120 s) · B pic ≤ 120 s puis redescend sous la ligne « 30 % sous le pic » · C pic ≤ 120 s puis reste au-dessus de cette ligne.

AAscendante, Tpeak > 120 s

pic précoce : ≤ 120 sinjection120 s5 minmonte jusqu'à la finpas de pic précoce

Sans pic précoce → AP myxoïde ou cellulaire.

BPic précoce, wash-out > 30 %

pic précoce : ≤ 120 sinjection120 s5 min−30 %pic précocewash-out > 30 %

Warthin ; courbe la moins spécifique (aussi tumeur maligne ou AP).

CPic précoce, wash-out < 30 %

pic précoce : ≤ 120 sinjection120 s5 min−30 %pic précocewash-out < 30 %

Tumeur maligne.

Repères de la littérature

  • Pic précoce : temps jusqu'au pic (Tpeak) ≤ 120 s ; au-delà de 120 s, pas de pic précoce (courbe A).
  • Wash-out : seuil de 30 %, sur une acquisition dynamique de 5 min ; il sépare la courbe B de la courbe C.
  • Dans une série récente : adénomes pléomorphes en courbe A sans wash-out, Warthin en courbe B (wash-out moyen 59 %), courbe C majoritaire dans les tumeurs malignes (54,5 %) mais aussi dans d'autres tumeurs bénignes.

Gökçe E, Beyhan M. World J Radiol 2023;15(1):20-31, doi:10.4329/wjr.v15.i1.20 · Pietragalla M et al. Radiol Med 2020;125(9):851-63, doi:10.1007/s11547-020-01182-2

Discordance perfusion / morphologie : qui l'emporte ?

Morphologie bénigne+Courbe C La perfusion l'emporte : malignité
Morphologie maligne+Courbe A ou B La morphologie l'emporte : malignité

VAlgorithme décisionnel des lésions de plus de 1 cm

Point de départ

Lésion de plus de 1 cm avec signes morphologiques de bénignité → rechercher d'abord un hypersignal T1.

Bénin Incertain / à contrôler Malin probable (C : le plus péjoratif)
Sans hypersignal T1 : courbeConclusion
AAdénome pléomorphe myxoïde ou cellulaire.
BDiagnostic incertain ; malin > bénin ; possible AP cellulaire.
CDiagnostic incertain ; malin > bénin ; possible AP cellulaire.

Courbes B et C sans hypersignal T1

Même conclusion : plus malin que bénin, jamais une lésion à classer bénigne. À conclusion égale, la courbe C reste la plus péjorative. En cas de doute, on retient toujours le versant malin.

Séquences tardives après gadolinium

  • 5 à 10 min après la perfusion ; apport faible à la caractérisation : surtout architecture interne et composante myxoïde.
  • Un rehaussement hétérogène n'est pas en soi un signe de malignité : possible composante myxoïde d'une tumeur bien différenciée.
  • Faible rehaussement : wash-out d'une tumeur de Warthin. Absence de rehaussement : AP très myxoïde.
  • Lésion infiltrante : malignité +++ ; si envahissement suspecté, suivre le trajet intrapétreux du VII.

Limites de la caractérisation

  • Lésions infracentimétriques : cytoponction + suivi.
  • Discordances T2 / diffusion / perfusion : rares (< 5 %).

VIParotide opérée et synthèse

Parotide opérée

  • Examen raccourci : diffusion et perfusion inutiles pour la caractérisation.
  • Objectif : détecter une récidive, surtout d'adénome pléomorphe, en s'affranchissant de la graisse.
  • Séquence clé : T2 avec Fat Sat.
  • Si récidive : repérer le nerf facial +++.

Compte rendu pratique

  1. 1Siège intraglandulaire ; superficiel ou profond ; solitaire, multiple ou bilatéral.
  2. 2Taille, contours, lobulations, composante solide ou kystique, infiltration.
  3. 3Signal T1 avant ponction ; signal T2 sans FS.
  4. 4Diffusion : ROI solide, ADC de la lésion et éventuelle exception Warthin.
  5. 5Perfusion : type A / B / C et wash-out.
  6. 6Concordance finale ; en cas de conflit, retenir le caractère péjoratif.

Profils à connaître

Adénome pléomorphe

T2
Très hyperT2
ADC
≥ 1,4 avec courbe A (souvent ≈ 2) ; AP cellulaire jusqu'à ≈ 1,2
Perfusion
Type A
Tardif
Possible absence de rehaussement si très myxoïde

Warthin

T1
Possible hyperT1
ADC
0,8 à 1,2 avec courbe B ; jamais < 0,8
Perfusion
Type B
Tardif
Faible rehaussement par wash-out

Tumeur maligne

T2
HypoT2 ou infiltration
ADC
0,9 à 1,4 avec courbe C ; lymphome < 0,7
Perfusion
Type C
Piège
Une courbe A ou B ne neutralise jamais une morphologie maligne

Synthèse décisionnelle

  1. IRM avant FNAC
  2. Morphologie
  3. T2 sans FS
  4. ADC
  5. PerfusionA / B / C
  6. Confrontation à la cytologie

Règle finale Si les critères discordent, le caractère péjoratif l'emporte.

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Abréviations

ADC coefficient apparent de diffusion · AP adénome pléomorphe · CAK carcinome adénoïde kystique · CCA carcinome à cellules acineuses · CME carcinome mucoépidermoïde · FNAC cytoponction à l'aiguille fine · FS / Fat Sat saturation de la graisse · FSE fast spin echo · ROI région d'intérêt · VII nerf facial.