Fiche rapide · Digestif · Urgences
Imagerie de l'occlusion intestinale aiguë
Fiche condensée — examen de fin de spécialité en radiologie. Le scanner répond à 5 questions : chacune ouvre sa partie. Outils : seuils de dilatation, mécanique ou fonctionnelle, valvule de Bauhin, signes d'anse fermée, grille de gravité et formes du volvulus du sigmoïde.
Astuce : cliquez sur une couleur pour n'afficher qu'elle.
·Introduction
OIA = arrêt du transit intestinal, qui peut siéger de l'angle duodéno-jéjunal jusqu'au rectum.
Urgence médico-chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital
Occlusion du grêle : 75% des cas, dominée par l'occlusion sur bride
Origine tumorale : principale cause d'occlusion mécanique du côlon
TDM : examen clé
Le radiologue doit essayer de répondre à 5 questions
Cliquez une question : la partie qui y répond s'ouvre.
·Physiopathologie
1. Mécanisme
OIA mécanique
- Par obstruction : obstacle intraluminal, pariétal ou extrinsèque
- Par strangulation : étranglement de l'anse digestive et de son méso
OIA fonctionnelle
= secondaire à une altération de la motilité intestinale en l'absence de tout obstacle mécanique
!!! attention à l'ischémie mésentérique si contexte d'hypoperfusion → fiche Ischémie mésentérique
2. Conséquences
OIA mécanique par obstruction du grêle : un cercle vicieux
- Distension des anses en amont par les liquides+ gaz
- ↗ pression intra luminale > Pr. Intraveineuse
- Stase veineuse et lymphatique
- ↗perméabilité vasculaire
- Fuite de liquide plasmatique en dehors des Vx vers la cavité plasmatique
- Formation d'un 3ème secteur
- Hypovolémie
- Majoration de la Pr. Intraluminal
- Stase vasculaire
- Nécrose de l'anse
OIA mécanique par obstruction du colon : Conséquences dépendent de la continence de la valvule de Bohin
Schéma : obstacle sur le sigmoïde ; en couleur, les segments dilatés.
- Interruption vasculaire de l'anse est immédiate
- ischémie et nécrose rapides
- + perforation
- + choc septique
Iléus paralytique : Contenu des anses dilatées majoritairement gazeux → pas de compression vasculaire
·Tableau clinique
Le syndrome occlusif associe 4 signes d'expression variable :
L'importance de ces signes et leur délai de survenue dépendent du siège de l'obstacle :
OIA haute
précocesvomissements
plus tardifAMG
discrète/absentela distension abdominale
OIA basse
précoceAMG
tardifsvomissements
importantedistension abdominale
OIA par strangulation
brutale, intense et permanentedouleur
d'installation précocesignes généraux
absentmétéorisme abdominal
Examen clinque : recherche de signes orientant vers la cause de l'OIA : cicatrice abdominale, TR, orifices herniaires
·Moyens d'exploration radiologiques
1. ASP
- N'est plus recommandé lorsque la TDM est disponible
- Si réalisé : Normal : n'élimine pas le dg ; +/- pneumopéritoine ; +/- orientation étiologique (aspect de double jambage → volvulus du sigmoïde)
- Ne dispense pas de la réalisation d'un scanner en urgence pour chercher l'étiologie et les signes de gravité
2. Echographie
Réalisé chez l'enfant dans le cadre d'une IIA.
4. IRM
Non adapté au contexte d'urgence
NHA à l'ASP : grêle ou côlon ?
De type grêle
De type colique
3. TDM — C'est l'examen clé pour l'exploration de l'OIA
IApport de la TDM : diagnostic positif
Distension des anses digestives de diamètre :
> 2,5cm pour les anses
> 5cm pour le côlon
IIDiagnostic du mécanisme
Occlusion mécanique
disparité de calibre entre les anses, avec anses dilatées séparées d'anses non dilatées par une « zone transitionnelle »
Occlusion fonctionnelle
distension aérique diffuse des anses + peu ou pas de NHA / pas de ZT
IIIDiagnostic topographique
- Utiliser le mode ciné et le plan coronal
- Suivre les anses dilatées
- S'aider du « Feces Sign »si occlusion du grêle
« Feces Sign »
il correspond à des granités stercorales dans un anse dilatée (occlusion du grêle).
Dg différentiel d'un « Feces Sign »
- Valvule incontinente et reflux de matière
- Bézoard
- Souffrance ischémique sur bas débit
- Diverticule du grêle
IVOcclusion du grêle : diagnostic étiologique
Extrinsèque
- Brides et adhérences+++
- Masse tumorale de voisinage (carcinose++)
- Hernie (interne ou externe)
Pariétale
- Inflammation (crohn/entérite radique)
- Tumeur (ADK/TNE…)
- Hématome mural
Intraluminale
- Calcul biliaire (iléus biliaire)
- Bézoard
- IIA
Par strangulation
- Bride avec occlusion à anse fermée +/- volvulus
- Hernie étranglée
- Invagination intestinale aiguë
Par obstruction
- Extraluminale : bride ++
- Iléus biliaire
- Tumeur du grêle → peut donner une IIA
- Autres : crohn, hématome pariétal, bézoard, parasite, corps étranger, anomalies congénitales (mésentère commun, diverticule de meckel)
Démarche :
- Eliminer les causes faciles : Iléus biliaire/ bezoard
- Regarder les orifices herniaires+++
- Analyser un épaississement pariétal : tumoral ? MICI ?
- Rechercher arguments pour brides et adhérences
1. Obstructions intraluminales
- Complication rare de la cholécystite lithiasique
- Migration d'un calcul vésiculaire de taille > 2,5cm à travers une fistule bilio-digestive, qui vient s'enclaver au niveau de l'intestin grêle
TDM :
3 types :
Phytobézoard
ATCDS de chirurgie gastrique / gastroparésie
Trichobézoard
femme jeune avec des troubles psychiatrique / enfant avec retard mental
Pharmacobézoard
cholestyramine, kayexalate
TDM : masse hétérogène contenant de l'air au niveau de la zone transitionnelle. Il existe le plus souvent une masse de même aspect au niveau de l'estomac
Pénétration d'un segment intestinal et son méso dans la lumière du segment d'aval.
Adulte
- Rare chez l'adulte et secondaire à une cause sous-jacente
- TDM : boudin d'invagination réalise un aspect en cocarde avec une image en croissant de densité graisseuse excentrée correspondant au méso
- Chercher la masse causale au bout du boudin : polype/ ADK/ métastase (mélanome++, sein) / GIST/ diverticule de Meckel
Enfant
- Cause la plus fréquente d'OIA chez le NRS et l'enfant < 2 ans, le plus souvent idiopathique
- Echo : aspect en « cocarde » en coupe transversale ou en « sandwich » en coupe longitudinale
2. Obstructions extrinsèques
2.1. Hernie
Externes
vérifier les orifices pariétaux :
- La présence d'une masse douloureuse irréductible au niveau d'un orifice herniaire permet de faire le dg
- Imagerie permet de : préciser le contenu du sac herniaire, évaluer les signes de gravité de l'occlusion +/- faire le dg positif de hernie si examen clinique non aisé
Internes
surtt si ATCDS de chirurgie (bariatrique, DPC)
- Trans-mésentérique : La plus fréquente
- Para-duodénal : (G > D)
- TDM : anses dilatées en situation, anormale avec aspect de « sac-like »
- Incisionnelle/ parastomiales
2.2. Brides et adhérences
60-70% de toutes les OIA du grêle
acquises : pot chirurgie/ post-infectieuse /post traumatique
Après une 1ère intervention pour OIA, au – 30% auront une autre intervention pour récidive
Chirurgie : laparotomie > laparoscopie. Deux types d'OIA sur bride :
OIA simple : par obstruction exoluminale
- 1 seule zone transitionnelle en « Bec » → MPR+++
- La bride peut être « visible » sous forme d'une encoche graisseuse (FAT Notch)
OIA à anse fermée (closed-Loop)
par strangulation qui peut se compliquer ou non de volvulus
- Risque plus élevé de complications ischémiques
- Risque plus élevé d'échec du traitement médical
NB : Adhérences antérieures : pas ou peu de bec/ pas d'encoche graisseuse
3. Obstruction pariétale
3.1. Tumoral/ inflammatoire
3.2. Hématome pariétal
- Terrain: hémophilie, vascularite, ttt anticoagulant
- Siège: jejunum++
- TDM : épaississement pariétal régulier, circonférentiel et spontanément hyperdense
VDiagnostic de gravité
2 ou 3 signes = chirurgie !!!
- Pneumopéritoine : témoignant d'une perforation
- Aéromésentérie/aéroportie
- +/- pneumatose pariétale
NB : défaut de rehaussement
- Hyperdensité spontanée : spécificité de 100% de nécrose en association avec closed-loop
- Passage SPC : ↗ Se !!!
VIOcclusion du côlon : diagnostic étiologique
Par strangulation
- Volvulus du sigmoïde
- Volvulus du caecum ou du côlon droit
Par obstruction
- Cancer colo-rectal
- Autres : sténose inflammatoire/cicatricielle (sigmoïdite), colite ischémique, radique
- Fécalome
1. Volvulus du sigmoïde
Le colon transverse, le colon sigmoïde et le caecum restent mobiles, unis à la paroi par leur méso qui seront les points de rotation possible.
a. Facteurs favorisants
- Dolico-méga-colon sigmoïde
- Constipation chronique : sujet âgé, alitement chronique, ttt psychiatrique
- Brides/ adhérences raccourcissant la racine du méso-sigmoïde
- Syd de masse pelvienne
b. Clinique
- Syd occlusif pouvant être aigu, subaigu ou chronique
- Distension abdominale asymétrique
- Vacuité FIG
- Défense/contracture/ rectorragies
- Complications (nécrose, perforation, péritonite)
c. Imagerie
ASP
Intérêt limité si accès rapide au scanner. Clichés : face debout +/- centré sur les coupoles ; Face Couché
- Volumineuse clarté digestive pelvi-abdominale
- Superposition « sigmoïde » à l'ampoule rectale
- Perte des haustrations coliques
- Vacuité de la FIG et du rectum
- Signe de « Grain de café »
- Signe « U inversée »
Scanner : 1) Dg positif
- Volumineux boucle sigmoïdienne
- En position ectopique
- Sténose en « bec d'oiseau »
- Signe de tourbillon = « Whirl-sign »
2) Formes topographiques
- Forme classique
- Occlusion à « anse fermée »
- Torsion du sigmoïde sur son méso → enroulement des 2 jambages
- Sténose « en bec » sur chaque jambage
- Torsion du jambage distal sur son propre axe
- Pas de participation du jambage proximal
- Rare
- Nœud causé par anse grêle s'enroulant autour du sigmoïde
- Urg++ : ischémie digestive rapide
- Dg difficile : association des signes de volvulus du sigmoïde + signes de souffrance du grêle
3) Complications/ signes de gravité
Signes de souffrance digestive
- Degré de distension
- Amincissement paroi < 1mm
- Epaississement paroi > 3mm, aspect en cible
- Défaut de rehaussement
- Hyperdensité spontanée
- Pneumatose pariétale +- aéroportie (nécrose pariétale)
Zone de torsion
- Spire apparait serré
- Nombre de tours de spire
Signes extra-digestifs
- Epanchement liquidien
- Pneumopéritoine
- Souffrance du méso : infiltration/ hyperhémie/ épanchement/ hémorragie
d. Dg différentiel
- Autres causes d'occlusion colique mécanique : tumeurs ++
- Pseudo-obstruction colique aigu
- Syd d'Ogilvie
e. Traitement
- Détorsion endoscopique +++ en URG en l'absence de signes de complicationsTaux de réussite : 50-80% ; Risque de récidive après ttt endoscopique très élevé
- ChirurgieAprès ttt endoscopique ou d'emblée si signes de complications
2. Syndrome d'Ogilvie
- Forme particulière d'occlusion du côlon
- Terrain de débilité : sujet âgé alité, patients traités par neuroleptiques, patient intubé-ventilé
- Etiopathogénie non encore connue
- Dilatation diffuse du cadre colique à contenu majoritairement gazeux sans obstacle mécanique
- Risque de perforation caecale
3. Occlusion par obstruction
3.1. Obstruction pariétale
ADK colique : 70% des causes d'OIA colique ; siège dans 75% des cas au niveau du sigmoïde ou du côlon gauche
TDM : épaississement pariétal colique court, asymétrique, irrégulier, rehaussé +/- densification de la graisse péri-colique
- Sténoses coliques « bénignes » : Crohn/ colite post-radique
- Sigmoïdite aigue diverticulaire
3.2. Obstruction endoluminale
Fécalome : dg clinique
?Testez-vous
Quelle cause ? 0 / 8
D'après le cours de l'auteur « Imagerie de l'occlusion intestinale aiguë ». Les images seront ajoutées plus tard.